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1、全国农村医疗机构中医特色专科建设（张店区中医院骨伤整复科）评审验收三.临床能力 ；7.收治病种收治病种：我科自 2007年2012 年共收治病种 60余种，其中重点病种：（1）桡骨远端骨折。 （2） 颈椎病。 （3）踇外翻。总共收治病人 6500人次，其中桡骨远端骨折 1687人次，颈椎病 1445人次，踇外翻 786人次，专病人次占收治总人次的 60.3%。全国农村医疗机构中医特色专科建设（张店区中医院骨伤整复科）评审验收三.临床能力 ；8. 临床诊疗规范1、桡骨远端骨折诊疗规范桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的 1/6。直接暴力
2、和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在 6-10岁和 60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在 60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在 6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在 60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、诊断（一）诊断标准：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准进行诊断。1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，
3、前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）骨折分型与分期中医分型（1）无移位型：骨折无移位，或
4、可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后 12 周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后 34 周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位
5、，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后 4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。 二、中医治疗方案（一）传统手法整复、小夹板外固定治疗手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨
6、折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用 4块夹板超腕关节固定。复位与固定方法一（可塑性小夹板外固定法）采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。1、伸直型桡骨远端骨折（1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左拇指推顶骨折近端
7、，右手用劲使患肢腕关节屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。（2）固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏（本院自制制剂） ，前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有 1cm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈 15度30 度，患肢屈肘 90度，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3 周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定 67 周。杉树皮夹板制作与放置。2、屈曲型桡骨远端骨折（1）整复方法（以右侧为例
8、）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端向尺侧按压，以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位，注意术者在完成这一整复的过程中，其右手始终保持着牵拉的力量。（2）固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏，前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指关节，桡侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹，夹板间均留有 1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫，用橡
9、皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用绷带包扎固定。使腕背伸 15度30 度，患肢屈肘 90度，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前，3 周内每周摄片，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定46 周。3、半脱位型桡骨远端骨折（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。（2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均 46 周左右。4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位，
10、只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘 90度前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间 34 周。复位与固定方法二（可塑性小夹板外固定法）1、伸直型桡骨远端骨折（1）整复方法：牵抖复位法，此法适用于骨折线未进入关节，骨折端完整的青壮年患者。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲 90，前臂中立位，一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺畸形拔伸牵引 23 分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨
11、折即可复位。一次复位成功率高，易达到解剖复位，能满意地恢复掌倾角及尺偏角，对患者再损伤小。（2）固定方法：待骨折复位后，可塑性小夹板外固定，掌侧板、尺侧板平腕关节，背侧板、桡侧板超腕关节，结构独特。腕关节于掌屈、尺偏位，前臂旋前中立位。操作过程中注意以下技术要点：可塑性小夹板的桡背侧板远端远端应超腕关节，掌尺侧板远端平腕关节。环扎绑带以骨折线为中心用四根绑带进行固定。固定后不影响掌指关节活动。2、屈曲型桡骨远端骨折（1）整复方法：在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者取坐位或仰卧位，术者立于伤侧，然后将患肢置于屈肘前臂旋前位，一助手紧握患肢肘臂，另一助手握持患手，对抗拔伸牵引 23 分钟，
12、矫正骨折的嵌插或重叠移位。然后，术者用两手拇指由掌侧将骨折远端向背侧推挤，同时，用食、中、无名三指将骨折近端由背侧向掌侧按压，与此同时，嘱牵引手部的助手缓缓将腕关节背伸尺偏，骨折即可复位。对粉碎性骨折在上述手法完成后,术者一手指同时捏住复位的断端,助手做背伸腕使粉碎的桡骨远端关节面塑形,恢复其平滑。（2）固定方法：应在骨折远端的掌侧和近端的背侧，各放置 1平垫，桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和掌屈活动，尺侧夹板和背侧夹板不超过关节，以保持骨折对位。3、半脱位型桡骨远端骨折（1）整复方法：背侧缘劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手握住前臂上段，术者两手紧握患腕，将患腕前后扣
13、紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。掌侧缘劈裂型骨折整复方法相反。（2）固定方法：背侧缘劈裂骨折，在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫，背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕背伸活动，并将腕关节固定于轻度掌屈位。最后将前臂置中立位，屈肘 90，悬吊于胸前。掌侧缘劈裂骨折，固定方法则相反。复位与固定方法三（小夹板外固定法）采用“张氏传统正骨手法”整复，整复后小夹板旋前尺偏位固定 34 周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。1、伸直型桡骨远端骨折（1）整复方法：牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌
14、成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘 90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘 90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。（2）固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上 1/3处，
15、背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为 1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的 1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的 1/3。2、屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。注意事项：1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人
16、痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。（二）手术治疗1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。2、操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取 1-2根直径为 2-2.5m
