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1、剖宫产麻醉值得关注的几个问题产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率，一直深受关注，我们认为下列几个值得特别关注：全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题、高危妊娠麻醉等，现根据有关进展资料和我们的经验体会分别讨论如下，不当之处请各位专家和同行批评指正！全麻实施问题 由于现今剖宫产全麻很少，因而一般对此问题逐渐生疏化，对年轻医生而言可能经验和能力储备甚少！加上曾有报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为 32/百万 ：1.9/百万，全麻危险观点深入人心，也成为禁锢麻醉医生的魔咒，但近年此观点越来越受到质疑，例如由 Lee A. Fleisher 所
2、著、LingQun Hu 主译的临床循证麻醉学 （人民卫生出版社 2006 年出版）即指出，上述文献数据为小概率事件，并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危，对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，但不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻特点，如全麻优缺点，其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制，最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等。如果实施产科全麻，首先必须掌握其适应症和禁忌症问题，由盛卓人主编的实用临床麻醉性第三版（辽宁科学技术出版社）所列举的适应
3、症和禁忌症在如今仍十分实用，适应症如：急产；精神病；孕产妇要求；先兆子宫破裂；心肌缺血性疾病；前置胎盘失血或（和）休克；严重贫血或凝血机制障碍；椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶；需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳。相对禁忌症：饱食；妊高症全身高度浮肿；小颌症；张口困难，产科全麻无绝对禁忌症。与全麻有关的妊娠生理较为特殊，如由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，胸廓顺应性减少 45%，FRC 减少 20%，诱导速度快；代谢增加，氧耗增加 20%，因而易发生低氧血症；胃酸增加，排空时间延长等。解剖生理影响：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血
4、栓等。与全麻有关的妊娠药理有：脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的易通过血-胎盘屏障，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制，如 0.50.8MAC 异氟醚、50%NO-O2；氯胺酮产科应用特点：1.静脉注射后 60 秒即可透过胎盘；2.大于 2mg/kg时胎儿抑制增加；3.半小时内总量勿超过 100mg；4.抑制咽喉反射；5.精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。其它与全麻有关的妊娠药理特点还主要有：麻醉性镇痛药极易透过胎盘，但杜冷丁娩出前 4h 以上或 1h 以内可；芬太尼 1g/kg 影响较小；曲马多 100mg 静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响；咪唑安定迅
5、速通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚（ 2008 产科麻醉临床指南 ） ；肌松药：多为高分子量，且高度解离，故难透过胎盘。经典的全麻实施方法有两种， （一）使用氯胺酮：病人一般情况及其气道评估，左（或右）侧倾斜 30 度体位，诱导前深吸纯氧 4 次以上（流量6L/min） ，准备切皮时开始麻醉，备好吸引器，诱导：丙泊酚 2mg/kg（或硫喷妥钠 4-7mg/kg)、琥珀胆碱1-2 mg/kg，气管插管控制呼吸，维持：静注氯胺酮 1mg/kg 和肌松药后开始手术，胎儿娩出后吸入 50的氧化亚氮 或 0.75%异氟醚或 1.01.5%七氟醚，术后一定要待产妇完全清醒后拔管。由于丙泊酚易致产妇低血压，注
6、射速度勿过快，或麻黄碱预防，也可与氯胺酮同时给，但需注意可能增加气道处理困难程度。产妇呼吸道粘膜多充血、水肿，气管插管务必熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管比非怀孕妇女小一号，一般 6.57.0mm。 全麻实施方法（二）：不用氯胺酮情况，气管插管控制呼吸后，静注肌松药，迅速吸入 50的氧化亚氮复合 0.75%异氟醚或 1.01.5%七氟醚（呼出气浓度） ，开始手术，胎儿娩出后加芬太尼或瑞芬，在完全清醒后拔管。镁剂增强肌松药敏感性，应特别注意肌力的恢复，必要时延迟拔管。我们还总结了三种应急麻醉方案，方案 1 迅速给与 1MAC 以下七氟醚吸入，优点是不需静脉通路；方案 2 是单纯氯胺酮 1mg/
7、kg 静脉注射，可基本满足娩出胎儿要求；方案是局麻+ 清醒镇静镇痛，局麻药应低浓度大剂量；在插管失败情况下，病人反流误吸可能性不大时用喉罩辅助通气，尽可能恢复自主呼吸。预防误吸的预防：禁食 6h，制酸剂；饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；快诱导插管时，助手按压环状软骨，小通气量面罩加压给氧，头高位；完全清醒后拔管。困难插管问题，据报道产科全麻插管失败率约 1/250，为正常人群 10 倍，由于全麻率下降，产妇插管机会减少，插管失败率有逐年增加趋势。下列一些措施有较大帮助：准备口咽通气道、不同型号镜片、纤支镜；垫高头和肩部；盲探插管（勿反复尝试） 。喉罩的使用问题，田鸣教授的观点是不推荐，但可作
8、为备用，Tae-Hyung 等国外项研究则认为喉罩反流误吸可能性极低，特别是第三代 ProSeal 喉罩，平均密封压力达 29cmH2O，且置胃管成功率90，认为可安全用于产科全麻。输液输血问题产妇是否需要补液？研究认为孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，答案是需要补液。是补胶体还是晶体？由于产妇血浆胶体渗透压降低约 20%，且醛固酮、雌激素、孕酮致钠水潴留，晶体液输入 30min 后约 75%弥散入组织间隙，产妇肺间质对液体承受能力下降，故主张以 5001000ml 胶体预扩容安全有效,事半功倍，但心功能较差者须谨慎。补液速度？麻醉前 10min 快速输注胶体液5001000ml，接着晶体液
9、 500ml，可有效维持麻醉后的血流动力学稳定。 是否需要常规交叉配血？则根据各医院实际情况而定；凝血功能问题产妇一般处于高凝状态，凝血因子活性明显增强、纤维蛋白原增加约 40% ，但产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，多种因素可致凝血功能异常，特别如妊娠高血压疾病、HELLP 综合症、 预防性抗凝治疗等，文献建议PLT8109/L 才可选择硬膜外麻醉， 4. 0g/ L, 凝血酶原时间比正常对照延长 3s, 3P 试验阳性。分期：高凝期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期，但往往病程呈跳跃型发展, 分期不明显, 有时出现重叠并存状态。妊娠合并 DIC 的处理：去除病因，如及时终止妊娠，择气管
10、插管全麻，行罂粟碱 30 mg 解痉、降压, 输新鲜全血或新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板，输注纤维蛋白原至关重要：首次 12g,观察 510min, 如出血不止或血液不凝,重复使用,每次给予 0. 5g。动态观察血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、3P 试验及阴道出血量、血液凝固情况,调节纤维蛋白原的用量；肝素的应用有争议，应依据具体情况和血凝结果。氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶治疗药物只用于纤溶亢进期, 并必须在肝素治疗的基础上应用, 否则有可能造成肾功能衰竭、DIC 恶化。其它治疗如抗休克、纠酸等。硬膜外首剂剂量问题（供探讨！）硬膜外麻醉首量是否一定应减少 1/3？主张减量理
11、由：硬膜外腔静脉丛怒张、对局麻药敏感性增加、内分泌改变致孕妇对疼痛的忍受力增加。分析：静脉丛怒张使硬膜外腔容积缩小，对每一节段阻滞用药量减少1/31/2，但剖宫产麻醉平面一般至少须达 T8S4,正常人达此范围一般需 2.5ml(4+5)+2ml4=30.5ml,产妇则需 1520ml。故实际上总量较平时普通硬膜外麻醉其实并没减少，故不必过于限定初量，在足够观察时间后若未完善仍可追加，若阻滞范围和深度不够，结果是病人痛苦和手术者埋怨。当然，大剂量须防局麻药毒性反应！也确有产妇用试验剂量即达阻滞范围和深度者，即异常广泛地阻滞脊神经，其临床特征是延迟出现（1015 分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈
12、节段性等（见椎管内阻滞并发症防治专家共识 2008 ） ，故应严格按操作常规：给与试验剂量！足够观察时间！按需分次追加！才可保效果和安全。腰硬联合问题CSEA 优点是快、确切、完善、麻醉总成功率高、局麻药少、深受手术者和产妇喜欢；缺点是穿刺难度增大和穿刺损伤机会增多、循环干扰大、影响术后镇痛；由于针内针技术使腰麻后头痛发生率很低，总体认为较 CEA 更安全、合理、有效，近年有逐渐取代 CEA 趋势。脊麻比重问题值得分析。等比重优点有：1.回抽过程若顺利，腰麻效果绝对确切；2.减少抽取生理盐水和糖水环节即减少污染；3.平面与体位无关，无须匆忙置管；4. 胎儿娩出后麻醉无平面波动可能；缺点是麻醉平
13、面不容易上升，需以较快速度推注，生理盐水稀释其实相当于等比重；重比重是由糖水稀释，常用，但应注意高糖神经毒性问题，见后述，胎儿娩出后可能平面上升、效果减弱和术后高平面呼吸抑制；轻比重则是注射用水稀释。CSEA 穿刺点（供探讨！）：是选择 L3-4 还是 L2-3 ？以往人们普遍认为圆锥末端位于 L1 下缘或 L1-2 间隙，但 2003 年有活体流行病学研究，报道通过磁共振成像显示有 13.18%成年人位于 L2 椎体以下（包括 L2 椎体） ，而其中位于 L2-3 间隙及以下的占 1.003%，女性圆锥位置则低于男性( P 0. 001) （王国华,王葵光,姜立民,等.国人脊髓圆锥位置的磁共
14、振成像研究. 中国医学影像技术，2003，19（9）：1193-1194） ，尸解结果则更高，脊髓下端终止于 L2-3 及以下的占 6%（其中男 2%女 4%） ，见（黄世宁，吴荣敏，浦洪琴，等。脊髓下端位置的观测。解剖学研究，2003，25（3）：194-196） 。由于这是正常解剖变异，而非罕见解剖异常，所以不能忽视！况且髂前上棘法法确定间隙有定错间隙可能，欲选 L2-3 却误定 L1-2， ，因此在硬膜外麻醉或腰穿穿刺点高于 L3 椎体水平时应格外小心，缓慢进针,反复抽吸,切不可草率进针。对于 CSEA，我们觉得有 几点体会值得强调： 1.尽可能摆好体位，脊背与床垂直，不能过曲，床高度适
15、当，可有效增加成功率、减少误伤，认为自己水平高就马虎随便的行为非常危险！； 2.腰麻药用 0.25%布比卡因 3ml 即足够； 3.尽量减少低血压可能及其时间，注入脊麻药同时预见性静注麻黄碱 510mg，麻黄碱不减少子宫血流，近来主张首选去氧肾； 4.平时喜左侧卧位者取左倾 30，喜右侧卧位者则应取右倾30(不能忽视，确有部分产妇怀孕期间常喜欢右侧卧位）神经毒性问题 近年神经毒性问题越来越受到重视，主张尽可能低局麻药浓度，配置腰麻药布比卡因 0.375%以下，0.25%即可） ，有推荐用 0.125%布比卡因 68ml；注药速度不宜太慢，以免药液集中于局部；至于罗哌卡因和左旋布比卡因，说明书和
16、药典尚无明确说法，但临床已在广泛使用中。避免高糖直接接触脊髓和神经根，注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度应 1.258，不得超过 8（椎管内阻滞并发症防治专家共识 2008 ） ；避免吗啡硬膜外镇痛泵持续使用！术后镇痛问题 必要性？近 50%产妇术后毫无疼痛感觉，安全性？下肢麻木活动不便；增加神经损伤几率，案例不少；延迟拔导尿管时间；以及对新生儿的影响。术后镇痛对病人真的利远大于弊吗？值得怀疑！配方主张低浓度，局麻药0.0625%0.125%,芬太尼 1g/ml 或舒芬太尼 0.1g/ml 以下。静脉镇痛可行性？国外有报道，但因仍以阿片类镇痛药为主，国内监护和监测条件有差异，尤其为避免对新生儿影响，不主张！非阿片类镇痛药影响尚不明！CSEA 术后镇痛问题：1.腰麻后不能确定硬外导管放置是否到位；2.由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔；3.L 3-4 穿刺术后镇痛平面不够，解决办法：接镇痛泵前硬膜外腔用生理盐水 10
