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1、1职业危害项目申报表申报单位名称： (盖章)法定代表人： 主管部门： 申报日期： 申报登记号：（市、区简称 ）安职申（ 年度）第 号数据库编号：受理日期： 年 月 日2填 表 说 明一、填写时要注意字体工整、字迹清楚、表述正确，采用蓝、黑色墨水填写。二、企业注册类型分别按：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业。三、职业危害因素申报表中“填报类别” 以下的申报内容，请依据实际情况认真核对确认后，在其后的空格或内打“”。职业危害因素汇总表中填报的检测数据，是采用国家标准采样和分析方法，依有资质的检测机构出具的
2、检测报告数据填写。四、填表人要核对职业危害因素申报表与职业危害因素汇总表相对应的内容，确认无误并经审核后，报法定代表人审阅。五、法定代表人对申报工作和内容，按以下范例在下面框格内，向属地安全生产监督管理部门作出承诺：例如：我承诺，对以下申报内容的真实性负责，如相关申报内容发生变化，将按规定变更申报。法定代表人（签名）： （盖章）年 月 日六、申报单位应提交本申报表一式二份至属地安全生产监督管理部门。经填写申报登记号、审阅有关内容，并加盖印章后，发还申报单位一份，作为证明材料。3济南市职业危害因素申报表单位名称 注册类型 地 址 行业类别 主要负责人 联系电话接触职业危害因素注册资本（万元） 职
3、工总数 职工数 女职工 未成年工主要产品填报类别 第一次申报 变更申报4【在方框内打“ ”确认】在生产工艺流程中原料 、产 品 、中间体 、废弃物和辅助物 中存在下列职业危害因素：、 粉尘类1.危害因素：矽尘 煤尘 石墨尘 炭黑尘 石棉尘 滑石尘 水泥尘 云母尘 陶瓷尘 铝尘 电焊烟尘 铸造粉尘 其他粉尘2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 二、放射性物质类1.危害因素：电离辐射【物质名称： 】2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 三、化学物质类1.危害因
4、素：铅及其化合物 汞及其化合物 锰及其化合物 镉及其化合物 铍及其化合物 铊及其化合物 钡及其化合物 钒及其化合物 磷及其化合物 砷及其化合物 铀 砷化氢 氰及腈类化合物 二氧化硫 光气 氨 偏二甲基肼 氮氧化合物 一氧化碳 二硫化碳 硫化氢 磷及其化合物(磷化氢磷化锌磷化铝) 氟及其化合物 氰及腈类化合物 四乙基铅 有机锡 羰基镍 苯 甲苯 二甲苯 正己烷 汽油 一甲胺 有机氟聚合物单体及其热裂解物 二氯乙烷 四氯化碳 氯乙烯 三氯乙烯 氯丙烯 氯丁二烯 苯的氨基及硝基化合物 三硝基甲苯 甲醇酚 五氯酚 甲醛 硫酸二甲酯 丙烯酰胺 二甲基甲酰胺 有机磷农药 氨基甲酸 酯类农药 杀虫脒 溴甲烷
5、 拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质 其他职业性急性中毒的危害因素 【物质名称: 】2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 四、物理因素1.危害因素：高温 高气压 低气压 局部振动2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 五、生物因素1.危害因素：炭疽杆菌 森林脑炎病毒 布氏杆菌2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 六、职业性皮肤病的危害因素51.危害因素：(1)接触性皮炎的危害因素( 硫酸
6、硝酸 盐酸 氢氧化钠 重铬酸盐 铬酸盐三氯甲烷 三氯乙烯 乙醇醚 甲醛 环氧树脂 尿醛树脂 酚醛树脂 松节油 苯胺 润滑油 对苯二酚 有机磷农药 氨基甲酸酯类农药 杀虫脒 拟除虫菊酯类农药 肥皂添加剂 合成清洁剂等)(2)光敏性皮炎的危害因素( 焦油 沥青 醌 蒽 醌 蒽油 木酚油 吖啶 菲 荧光素 六 氯苯 硫氯酚 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪)(3)电光性皮炎的危害因素 (紫外线) (4)黑变病的危害因素 (焦油 沥青 蒽油 汽油 润滑油 油彩)(5)痤疮的危害因素 (沥青 柴油 煤油 润滑油 多氯苯 多氯联苯 氯化萘 多氯萘 多 氯酚 聚氯乙烯)(6)溃疡的危害因素 (铬及其化合物 铬
7、酸盐 铍及其化合物 砷及其化合物 氯化钠)(7)化学性皮肤灼伤的危害因素( 硫酸 硝酸 盐酸 氢氧化钠)(8)其他职业性皮肤病的危害因素( 油彩 高湿 有机溶剂 螨 羌 骚)2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 七、职业性眼病的危害因素1.危害因素：(1)化学性眼部灼伤(硫酸 硝酸 盐酸 氮氧化物 甲醛 酚)(2)电光性眼炎的危害因素（紫外线）(3)职业性白内障的危害因素 （放射性物质、激光）2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 八、职业性耳鼻喉口腔疾病的
8、危害因素1.危害因素：(1)噪声聋的危害因素 (噪声)(2)铬鼻病的危害因素(铬及其化合物 铬酸盐)(3)牙酸蚀病的危害因素(氟化氰 硫酸酸雾 硝酸酸雾 盐酸酸雾)2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 九、职业性肿瘤的职业病危害因素1.危害因素:石棉 联苯胺 苯 氯甲醚 砷 氯乙烯 焦炉烟气 铬酸盐2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 十、其他职业病危害因素1.危害因素：氧化锌 二异氰酸甲苯酯 嗜热性放线菌 棉尘 不良作业条件(压迫及摩擦)2.作业方式：全密闭 半密闭 敞开式 自动化 手工操作 隔离操作 其它3.危害来源(装置、工序)： 、 、 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变改建、扩建、技术改造、技 术引进项目变更原因 其它变更原因6职业危害因素汇总表应急救援设施序号 职业危害因素名称 职业危害来源 作业方式作业场所浓（强）度卫生工程防护设施名称 有 无 备注填表人签字： 审核人签字： 单位分管负责人签字：
