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1、不管是在急诊室或 ICU，我们都会接触到无创呼吸机的使用。尽管无创呼吸机的设置是由医生所决定，但是无创呼吸机的监护和报警处理还是要我们的护士来处理。所以掌握无创呼吸机的使用，提高对无创呼吸机的认识对我们及时处理临床上出现的问题无疑有很大的帮助。其实，现在各个医院都有对无创呼吸机的使用培训，在如何使用无创呼吸机的方面大家都不陌生。但是不能不看到在使用无创呼吸机仍然存在很多问题，例如：什么情况下应该使用无创呼吸机（即使用无创呼吸机的时机） ，什么样的病患适合使用无创呼吸机（即病患的选择） ，无创呼吸机的调节应该注意哪些问题？.欢迎大家对使用无创呼吸机应该注意的问题提出问题，共同交流提高。一. 病患
2、的选择我们都知道不是所有有呼吸衰竭的病患都适合无创通气，使用无创呼吸机。在危重护理中要掌握好无创呼吸机的使用还必须要考虑一些相关的问题。1. 首先要考虑病患的诊断，临床上的特征，以及使用无创通气失败的风险。对于一个轻微的呼吸衰竭的病患来说，过早的使用无创呼吸机也许不必要。而对一个已经出现严重的呼吸衰竭的病患来讲，这时再选择使用无创呼吸机会导致延误气管插管及实施有创通气。也就是说要对病患是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭的程度有一个正确的评估。一般成人出现呼吸衰竭常常出现呼吸困难，呼吸急促（RR24-30 B/M） 。病患会出现脸色苍白，呼吸时可以明显看到呼吸肌辅助肌的使用。动脉血气常常显示：PH45m
3、mHgPaO2/FiO22002. 病患的病史要了解病患的原发病，比如，病患出现呼吸衰竭是否存在 COPD 病史；病患出现急性充血性心脏衰竭时 CO2 是否有增加。二. 3.不适合无创通气的条件1).呼吸停止或需要紧急插管2).不能自行气道保护（咳嗽或吞咽功能损伤）3).分泌物过多4).血流动力学不稳定（严重的低血压或高血压，急性心肌梗死）5).躁动或意识模糊6).上呼吸道堵塞7).面部畸形.还有很多条件不适合无创通气，我不一一例举了。二.使用无创通气的时机在临床上决定什么时候使用无创通气其实没有一个统一的标准。象患有睡眠呼吸暂停综合症的病患通常只是在病患睡觉时使用；象患有肌萎缩性侧索硬化症（
4、ALS）的病患通常主张早期，间断性使用；象稳定的COPD，并有 CO2 潴留的病患我们通常是让病患在感觉气短（SOB） ，呼吸困难时使用.。但是对急性呼吸衰竭的病患什么时候应该开始使用无创通气的确不好掌握。虽然大家都知道需要辅助通气的指标，那么为什么在临床上仍然有许多延误无创甚至有创的情况发生？关键在临床上每一个病患的病情的复杂程度不同，医生处理危机情况的经验不同或其它原因造成。如果我们把急性呼吸衰竭分成三个不同的程度，轻微，中等和严重的话，最适合开始使用无创通气的时间应该在轻微和中等呼吸衰竭的时段之间，以临床经验和动脉血气来决定。如果病患呼吸衰竭的状况在常规治疗的情况下没有得到改善（氧疗，支
5、气管扩张，激素）或有持续加重的倾向就应该尽快实施无创正压辅助通气。如果在实施无创通气后的 30 分钟到一个小时之内，病患的呼吸衰竭没有得到明显的改善，就应该把病患转至 ICU 准备实施有创通气（除非病患本人或家属拒绝） 。绝不要在无创通气无效的情况下脱延有创通气的实施。在 AECOPD 导致呼吸衰竭的不同程度时使用无创通气的建议和风险。如图所示： 0 很高兴看到 haochen 老师给我们讲无创呼吸机，在此我有三个问题关于护理方面的问题想请教一下哟！.患者无创正压通气时容易出现胃肠胀气，且此治疗时需紧密固定口鼻罩。往往一旦发生恶心呕吐时，不能及时摘卸掉面罩，常会导致误吸情况的发生，在此方面不知
6、可有什么防范措施？.在选择口鼻罩和鼻罩方面有什么讲究吗？各有什么优缺点呢？.的病人在使用无创过程中，虽然意识清醒，但往往很躁动兴奋，大都是因为 co2 潴留出现精神障碍。这时镇静剂又不能用，病人一会又要爬起来，一会又要叨叨地讲个不停，呼吸机又在不停的低潮气量报警，护理工作大大增加，不知这种情况在国外可否存在，你们又是怎么应对的呢？三.无创呼吸机的的使用如果病患的呼吸衰竭在传统的药物治疗，包括，抗生素，支气管扩张剂，激素，利尿剂和氧疗治疗后，仍然存在严重的呼吸困难和呼吸性酸中毒，就应该考虑先行使用无创通气去改善病患的症状。无创通气可以由无创呼吸机或由有创呼吸机的无创功能来实施。在这里我想先集中讨
7、论无创呼吸机的使用及应该注意的问题，我们就先选择大家比较熟悉的伟康公司的 BiPAP Vision 作为讨论对象。无创通气最常用的形式：1.Continuous positive airway pressure (CPAP)呼吸机在病患的整个呼吸周期提供一个持续的正压通气。它是一个独立的通气模式。它的主要优点是对有自主呼吸的病患来讲，减少吸气作功，防止气道闭合，肺泡萎陷。一般比较适合象有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症一类的病人。2.Bi-level positive airway pressure (BiPAP)中文叫作“双相气道正压通气”。它的主要优点是对有自主呼吸的病患来讲 ，可以按照病患的需要
8、分别调节吸气和呼气时气道的正压，尤其是对有低氧，高碳酸症呼吸衰竭的病患可以在吸气时有效的提供呼吸支持，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少吸气功和耗氧量；在呼气时，较低的呼气压不仅可以减少患者的呼气功，防止气道闭合，肺泡萎陷，还有助于 CO2 的有效排除。所以使用 BiPAP 可以达到改善病患的通气和氧合的目的。使用无创呼吸机应该注意的问题：1.面罩的选择BiPAP Vision 通常使用的有鼻罩，口鼻面罩，全面罩，鼻囊管（Nasal Pillows）。1).鼻罩优点：a).误吸风险较低b).有助痰液或分泌物的清除c).较少出现幽闭恐怖症d).便于说话，交流和进食e).呼吸死腔较小f).
9、患者较耐受缺点：a).用口呼吸时容易造成从口腔漏气b).鼻塞会影响或减少无创通气的效果c).鼻腔容易受刺激和出现鼻液溢d).口腔容易出现干燥鼻罩示意图： 0 2).口鼻面罩优点：a).可以减少用口呼吸造成的漏气b).对病患可以提供较高的呼吸支持，有利于改善通气/氧合c).对解除病患的呼吸困难比较有效缺点：a).当病患呕吐时，容易造成误吸b).不方便吐痰c).容易产生幽闭恐惧症d).不易于语言沟通，口腔进食e).容易造成 CO2 的重复呼吸，增加呼吸死腔f).患者有时不易耐受鼻罩一般比较适合阻塞性睡眠暂停呼吸综合症，稳定的 COPD 一类的病患，口鼻面罩对危重护理中出现呼吸困难，轻微和中等程度的
10、呼吸衰竭的病患在改善通气与氧合方面与鼻罩相比有比较明显的结果。这算是先回答王颖菲提出的第二个问题吧。口鼻面罩示意图： 0 3). Vented and non-vented mask(有通气口和没有通气口面罩)面罩的选择不仅要按照病患呼吸的特点，病情，尺寸大小来选择，而且还要注意口鼻面罩还分为两类：a).Vented Mask （有通气口面罩）通常在这种面罩与呼吸机管道相连接的连接管上方有一个通气口，而在连接管内还有一个调节阀活瓣。这种面罩只适用与有排气孔（Exhalation Port）的单管无创呼吸机使用。当病患佩带这种面罩与无创呼吸机相连接，调节阀活瓣在基础气流（Base Flow）的冲
11、击下保持竖直的开放状态并挡住面罩上的通气口，此时病患可以通过呼吸机单管吸气并从单管上的呼气孔呼气，排出 CO2。一旦管道内没有基础气流（例如，呼吸机出现故障）或管道与面罩脱离，调节阀活瓣立即落下，通时打开面罩上的呼吸口，病患就可以安全的在面罩没有摘除之前通过呼吸口自由的呼吸。如果你把这种面罩用在双管呼吸机上，你就会发现呼吸机报警系统的低潮气量持续报警，呼出潮气量显示很低。这是因为双管呼吸机在病患吸气与呼气的转换过程中有一个气流停止的过程，调节阀活瓣就是在这个时候落下而挡住病患呼气时的气流流回呼气阀。当呼气阀没有接受到足够的呼出潮气量才会引发呼吸机报警。这也难怪我们的护士经常抱怨呼吸机为什么老报
12、警，我发现面罩选择的错误是引发呼吸机持续报警的原因之一。有通气口的口鼻面罩示意图： 0 有通气口的口鼻面罩示意图二： 0 b).Non-vented Mask（无通气口面罩）没有通气口的面罩一般用在双管道呼吸机上，如果要用在单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种面罩必需要要加用呼气阀，不管是鼻罩还是口鼻面罩。无通气口面罩示意图： 0 使用平台呼气阀（Plateau Exhalation Valve） 2.常出现的问题a).胃肠胀气（先回答王颖菲的第一个问题）胃肠胀气的确是在使用机械通气时常出现的问题。尤其是在较高的气体压力下，气体进入胃肠后会引起病患打嗝，胀气和腹痛。胃胀气还会抑制横膈的运动
13、导致呼吸困难。如果病患出现恶心呕吐是胃肠胀气引起，要减少误吸的风险还必须要从解决胃肠胀气开始。通常有助于解决胃肠胀气的方法有：1).尽量减少吸气压力2).降低气体流量3).如果病患有胃管，可以利用胃管放气。4).适当调整营养液的种类，流量5).防止病患出现便秘也有助于减少胃肠胀气的发生6).注意保持病患的体位，HOB30-35 度7).如果病患的呼吸状况允许还可以采取间断性脱机的方法，用 High Flow 帮助病患呼吸，这样也会减少持续使用面罩所带来的负作用 b).病患不能忍受无创通气（Noninvasive Ventilation）这个问题其实就是王颖菲和 Jiangbaobao 分别提出
14、的同一个问题，病患对无创通气不耐受（Unable to tolerate)。其实这个问题不是由一个原因引起的，你只能根据病患的临床表现找出造成病患不耐受的原因加以解决。1).鼻罩或口鼻面罩的选择选择面罩的种类，型状，大小，松紧，舒适程度是病患能不能忍受无创通气的一个重要因素。2).人机不谐调人机不谐调是病患不能耐受无创通气的主要原因。其中呼吸机与面罩是否匹配（上面已经谈到过） ；漏气对呼吸机触发，吸气向呼气的转换的影响；呼吸机模式和参数的设置，如 Rise Time 的快慢是否能满足病患的需要.都是应该考虑的因素。3).精神和心理因素例如，幽闭症，恐惧症.4).病情的变化呼吸加快，呼吸困难，无
15、创通气不能满足病患的需要。.处理的方法除了找出引起病患不能耐受的原因，并加以调整以外，可以选择适当的患者约束。另外，如果病患的病情相对稳定，不需要 24 小时持续的在无创呼吸机上，我们会采取不连续，间段性的让病患脱机，改用 High Flow 供氧，辅助呼吸（流量与压力成正比。高流量可以在 High Flow 与病患之间产生一个较大的压力差，这样 High Flow 就可以起到一个相当于 CPAP 的作用） 。这样有利于减少面罩对病患面部的压力过大而出现的面部损伤，胃肠胀气，有利于病患与护士的沟通，排痰.,也可以减少病患的燥动。如果病患出现呼吸加快，呼吸困难的症状，再把病患放回无创呼吸机。如有
16、可能，这类病患最好白天脱机，晚上放回呼吸机。如果病患病情趋于加重，无创通气对病患病情的改善不明显，而且必需镇静，这样的病人最好及时插管，改无创为有创。5).漏气的问题其实漏气的问题也直接关系到病患是否可以忍受无创通气。设想一下，如果当你呼吸的时候总有一股很强的气流吹到你的脸上，眼睛里，那能舒服的了吗。有人曾经统计过，一个病患每天摘除面罩的次数最少也有 18 次之多。有意或无意的移动或摘除面罩不仅会增加面罩的漏气，还会导致减少病患所需要的潮气量，影响病患通气和氧合的改善。一般的无创呼吸机都有漏气补偿。漏气不是不可以，漏气在一定程度上会减轻面罩对脸部的压力。问题是漏多少气是我们可以接受的。下面我给大家提供一个监测面罩漏气的准则作参考。（在 BiPAP Vision 的面板下方有一个显示漏气的指数可以告诉你现在漏气多少。）如果漏气小于 7L/M，说明面罩太紧，这样很容易造成鼻梁损伤。当你检查面罩漏
