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1、1先天性单纯疱疹病毒性脑炎的调查表住院号 ，姓名 ，性别：1：男，2 女 出生时间 年 月 日 时 分 日龄 天 小时 分 家长姓名 地址 (尽可能详细).邮政编码: 电话 (尽可能多的填写 ) ,入院时间 (精确到分钟) 出院时间 ,住院时间 （精确到小时）.转归；1 痊愈，2 好转 3 放弃 4 死亡一诊断；1：呼吸系统 新生儿窒息（1、轻度，2、重度） 、新生儿肺炎 呼吸衰竭 气胸（压缩范围：） 纵隔气肿 NRDS（1、度，2、度，3、度，4、度） ，MAS、肺出血 、呼吸暂停2：神经系统：单纯疱疹病毒性脑炎（0 无，1 有） 、其他病毒性脑炎（病毒名称： ） ，HIE （1 轻度，2
2、中度，3 重度） IVH（1、度，2、度，3、度，4、度） 脑白质软化 珠网膜下腔出血,头颅血肿3：心血管系统：心肌损害、心力衰竭、心率失常 先天性心脏病（ASD、VSD、PDA 卵圆孔未闭（PFO） 、永存动脉干、左心发育不良综合征、肺动脉高压其他: 4：消化系统：NEC（1、A ，2、B，3、A，4、B，5A，6B） 、肠穿孔、气腹、先天性巨结肠，轮状病毒性肠炎、新生儿腹泻病、胃食管反流、消化道出血5：泌尿系统：肾损害 、肾功能衰竭，其他： 6：肝脏系统：肝损害、肝功能衰竭，其他： 7：内分泌系统：先天性甲低、肾上腺皮质增生症，其他： 8：电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低钠血症 高钠血症
3、 低钙血症 高钙血症、低镁血症、高美血症、低磷血症、高磷血症，9：酸碱失衡：新生儿多为多重酸碱失衡，故此部分需要手写： .10：血糖异常：低血糖症、 高血糖症11：属性诊断：早产儿 过期产儿 足月小样儿、低出生体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿、巨大儿，大于胎龄儿、适于胎龄儿、小于胎龄儿、双胎、三胎、珍贵儿12：黄疸诊断：病理性黄疸，ABO 溶血症、G-6-PD 缺陷症、Rh 溶血症、感染综合因素。13：其他诊断：脐炎、新生儿败血症、化脓性脑膜炎、休克（1、轻度，2 中度，3 重度） 、 DIC 、核黄疸、低体温（128，2：28-32，3：32-35 ） 、新生儿硬肿症（1 轻度，2 中
4、度，3 重度） 、锁骨骨折、先天畸形(请注明是那种畸形) ,营养不良.、14：其他诊断： 。 二：主诉： 。三：现病史中如下描述：尖叫(1 有, 2 无 3 不详) 抽搐(1 有, 2 无 3 不详) 双目凝视(1 有, 2 无 3 不详) 发热(1 有, 2 无 3 不详),少吃(1 有, 2 无 3 不详) 少哭(1 有,2 无 3 不详) 少动(1 有, 2 无 3 不详)四:个人史:第 胎 ,第 产 胎龄 周 多胎或单胎 分娩方式(1 自然分娩 2 剖宫产) 胎膜早破(1 有 小时, 2 无) 羊水量 羊水污染 (0 无, 1、度，2、度，3、度) 脐带饶颈 (1 有 ,2 无) 胎盘
5、情况 Apgar 评分21 分钟 5 分钟 10 分钟 20 分钟 ,出生体重 .五:母孕期情况:孕期感染史 1:无 2:有(发生于孕期 周 , 诊断 治疗 )其他 . 六：体检神经系统的描述: 体温： ，神志(1 清醒 2 嗜睡 3 昏迷) 前囟张力(1 正常 2 增高 3 降低) 肌张力 (1 正常 2 减弱 3 增强 4 消失) 拥抱反射(1 正常 2 增强 3 减弱 4 消失) 觅食反射(1 正常 2 增强 3 减弱 4 消失) 吸允反射(1 正常 2 增强 3 减弱 4 消失) 握持反射(1 正常 2 增强 3 减弱 4 消失)七：实验室检查1:血常规：注：WBC 及 PLT 只需要
6、写出具体数据，不写10 9/L时间WBCNLCI/TCRPPLT2:电解质(注:1:如果标本溶血则血钾不纳入表中;2: 如一天内有多次检查,请按实验室收到标本的时间先后填写,并在表中用注明先后顺序时间KNaLcnCaMgP3:血清病毒一号 4:脑脊液病毒一号时间 时间R-IgM R-IgMR-IgG R-IgGT-IgM T-IgMT-IgG T-IgGC-IgM C-IgMC-IgG C-IgGH-IgM H-IgMH-IgG H-IgG梅毒 梅毒HIV HIV4:血糖:数据填写时如果有电脑血糖值,则只填电脑血糖,如果无则填血气分析中的血糖值 .时间血糖5:胆红素测定: 如一天内有多次检查,
7、请按实验室收到标本的时间先后填写,并在表中用3注明先后顺序时间TBDB6:血气分析: 如一天内有多次检查,请按实验室收到标本的时间先后填写,并在表中用注明先后顺序时间pHPco2pO2HCO3TCO2ABESBESBCSATLAC7:肝肾功:时间TPALBGLBALTASTAS/ALALPGGTLDHBUNCREAUAHAV-M8:脑脊液检查:时间蛋白糖氯颜色、透明度潘试实验细胞数白细胞单核多核4培养结果 第 1 次 48 小时 7 天 , 第 2 次 48 小时 7 天 第 3 次 48 小时 7 天 , 第 4 次 48 小时 7 天 9:血培养: 10.听力筛查:左耳:1:通过, 2:未
8、通过 右耳:1:通过, 2:未通过 11.NBNA 评分时间NBNA 评分12:胸片: 需要写出检查时间,如果只需要写出最终的诊断:1:肺炎, 2:双肺未见异常如果是 NRDS 需要写出分度:1:1 度, 2:2 度, 3:3 度, 4:4 度(分度标准见后)12.头颅 CT:需要写出检查时间及描述的内容: 写在本页纸张的背面.:13.脑电图检查: 需要写出检查时间及描述的内容清醒闭眼时主要背景波形:对称性:睡眠期主要特征波形:脑电地形图功率谱:清醒期特异波形:睡眠期特异波形:其他:结论:14:其他检查(写在纸张背面,不包括大小便检查)八:治疗(一):抗病毒治疗 :需要计算全部的时间药物( 剂量) 治疗时间更昔洛韦(mg/kg.d)阿昔洛韦(mg/kg.d)干扰素 100 万 U病毒唑(mg/kg.d)其他(二)保护大脑的药物( 药物太多,自行填写)药物( 剂量) 治疗时间九:随访内容:项目 时间随访日期患儿日龄NBNA 评分DQ 评分5神经系统后遗症:
