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1、生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸、血压测量）操作考核评分标准（ 2013年 4月修订）操作项目 操 作 内 容 标准 分 扣分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。 2、动态监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。5 二、评估患者1、询问患者身体情况： 病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度、基础血压值。 患者 30min 内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或洋地黄类药物等。 被测量部位有无创伤、手术、炎症，被测量肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无损伤等。 2、向患者解释测量
2、体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配合。65 1、仪表：符合要求。 3 2、操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、体温计、清洁容器（内备已消毒体温计 1 支）、另备一容器（放使用后的体温计）、消毒液纱布、表（带有秒针）、弯盘、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。5 3、操作步骤：1）双人核对医嘱，准备用物。 2 2）核对患者床号、姓名，评估患者。 6 3）洗手，戴口罩。检查血压计、听诊器、体温计是否完好，体温计水银柱应在 35以下。 2 4）备齐用物携至床旁，再次核对。 2 5）根据患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。 2 6）测量体温：按要求放置体温计，计时。 测
3、腋温：擦干患者腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，协助患者屈臂过胸夹紧，防止滑脱。测量时间 10 分钟。 测口温：将水银端斜放于患者舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量时间3 分钟。测肛温：先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门 34厘米，测量时间 3 分钟，并用卫生纸擦净肛门。3 7）测量脉搏： 以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。 一般患者可以测量 30 秒，脉搏异常者，测量 1 分钟，核实后报告医师。3 8）测量呼吸： 将手放至患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量 30 秒。 危重病人呼吸不易观
4、察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数 1 分钟。3 9）告知患者脉搏、呼吸次数，并记录。 2 10）测量血压:体位：手臂位置（肱动脉）与心脏在同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位：平腋中线。2 三、实施要点协助患者将测量侧手臂卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直。 2 打开血压计，垂直放稳，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝 23cm，松紧以能插入一指为宜。2 触摸肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高2030mmHg。2 匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降 4mmHg 为宜，注意水
5、银柱刻度和肱动脉声音变化。 3 在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（如果血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再行测量）。3 测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理患者衣袖。 2 排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内。血压计盒盖右倾 45，使水银全部流回槽内，关闭水银开关，盖上盒盖，平稳放置。 2 11）按规定时间取出体温计，并用消毒液纱布擦拭后读取体温数。 212）告知患者测量结果，并记录。再次向患者复述测量结果（体温、脉搏、呼吸、血压）。 213）整理患者衣、被，协助患者取舒适体位
6、。询问患者需要。 314）处理用物。 315）洗手，取口罩。 216）将测量结果绘制于体温单上。 2三、实施要点4、操作速度：完成时间限 17 分钟以内。 四、指导患者1、告知患者测量结果。 2、告知患者测量体温、脉搏、血压时的注意事项。 3、告知患者测量口温前 1530 分钟勿进食过冷、过热的食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 4、根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量体温、脉搏、呼吸、血压的方法。20五、注意事项1、婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，护理人员应当守护在患者身旁。 2、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30 分钟测量。 3、发现体温和病情不符时，应当复
7、测体温。 4、极度消瘦的患者不宜测腋温。 5、如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排泄。 6、脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量 1 分钟。 7、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。 8、呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟。9、保持测量者视线与血压计刻度平行。 10、长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。 11、按照要求选择合适袖带。 12、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。5六、综合质量评分A 5 分； B 4 分； C 3 分； D 2 分； E 1 分； F 0 分 5
