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1、解放军总医院第一附属烧伤整形科贾赤宇写在课前的话感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。一、创面感染概述一旦皮肤损伤，发生感染后，创面有不同程度的渗出及脓性分泌物，感染严重时还可有组织坏死。感染后的坏死组织逐渐发生液化、溶解，最终以脓液的形式排出。 感染创面的坏死组织下藏匿着大量细菌，坏死组织成为细菌的培养基。细菌在坏死组织中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。 因此，感染创面需定期进行“换药”，即清除创面的脓性分泌物，切除失去生机的坏死组织，以利细胞生长、形成健康的肉芽、组织形成、上皮细胞生长、覆盖创面直至创面愈合。如：烧
2、伤后创面感染，就需定时更换包扎敷料。 创面感染可来自：伤员自身皮肤或创面残留的毛囊汗腺中存留的病菌；伤员的口、鼻、呼吸道、肠道的病菌；周围环境的污染，包括接触性污染，床垫、被服、敷料、器械、工作人员等。 创面感染接触是主要的细菌来源之一，因而对创面要注意严格的无菌操作，使接触污染减少到最低程度，尤其是在烧伤后最初的 2 周内，在创面尚未干燥结痂，创基的肉芽组织屏障尚未形成前，更应加强创面隔离措施 。 烧伤创面感染常见的菌种为绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌等，由于抗生素的广泛应用，溶血性链球菌感染现已很少发现，而真菌、病毒感染脓逐渐增多。 侵袭性感染除使感染扩散至创面深层及四周组织
3、外，且可能导致严重的全身性感染，成为败血症或广泛的创面脓毒症，但目前对创面感染是否向周围侵袭尚缺乏确切的临床指标。 二、创面感染的临床表现创周蜂窝组织炎明显；创面潮湿，色泽暗晦，有出血点，创缘无上皮生长，严重者，创面发黑，有出血坏死斑；皮片生长不良，甚至已存活皮片又有腐蚀现象。 肉芽组织暗晦，也可有破坏的“虫蛀”现象；若焦痂未脱落，焦痂可发黑、凹陷，但外观也可无异常，必要时应行焦痂开窗探查；痂下菌量计数有一定参考意义，每克组织菌量超过 10 万时，应予注意，但菌量只能反映细菌情况，还应结合临床表现予以全面考虑。 示例 1：（下图）某烧伤患者创面，可以看到创面表面有大量的坏死组织未脱落，脓性分泌
4、物多，而且创面恶臭。 示例 2：（下图）一个双下肢及会阴部的创面，可以看到部分焦痂已脱落溶痂，但尚有未脱落的痂体存在，创面分泌物多，味道大，可以看到有些坏死斑形成示例 3：（下图）一电击伤烧伤患者，可以看到，右手已完全的干性坏死，上肢有部分的肌肉发生坏死，创面恶臭，有坏死斑，患者高热，白细胞高。 示例 4：（下图）术中切下腱组织深层部分肌肉也发黑，明显的坏死。 预防创面感染极其重要，然而对于不同程度的烧伤、烧伤不同时期的创面，其处理是否有所不同呢？应该遵循什么原则？ 三、创面感染的处理创面感染的处理原则，感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善地予以覆盖，对血循可以达到的创面，感染
5、如创周蜂窝织炎，可考虑全身应用敏感的抗生素。 对血循环不易达到的焦痂下坏死组织与坏死肉芽创面等，除加强伤员抵抗力外及全身应用抗生素，可考虑局部用药，如 10%的甲磺灭脓霜、1%的磺胺嘧啶银霜等以降低菌量。 浅度创面感染时，应将感染的水疱皮全部去除，并以淋洗、浸洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓汁，创面多可自行愈合。感染严重的病例可用抗菌药液，如某抗菌中草药等，或者 10%甲磺灭脓、1%磺胺嘧啶银等湿敷或半暴露。 创面感染，若焦痂、痂皮已开始自溶脱落时，则以脱落或剥痂或脱痂的方法，有计划地尽快去除痂皮或焦痂，并及早进行皮肤植皮，封闭创面。在感染创面湿敷时，应强调创面清理。 对于侵袭性感染创面的湿敷要
6、慎重考虑，若必须实施时要使用对创面菌种敏感的中西药液，单纯应用盐水湿敷，有时可使感染扩散，甚至引起致命的后果，尤其是在绿脓杆菌感染时，在侵袭性感染时，也不宜作全身盐水浸浴，以防感染扩散。 在感染较重的创面，焦痂尚未完全脱落时，可考虑用 10%甲磺灭脓的水火烫伤膏，10%的甲磺灭脓或 1%磺胺嘧啶银或其他有效抗生素涂敷，以控制感染，促使坏死组织脱落，为植皮创造条件。 当创面急性感染已控制，在这种情况下创面分泌物已不多见，或已有肉芽形成，这种创面可使用亲水敷料覆盖包扎。亲水敷料可以吸附创面的分泌物，又可保持创面的湿润，减少换药次数，亲水敷料可以大大延长换药间隔时间，减少换药的痛苦和麻烦。 对较长时
7、间不愈合的溃疡及肉芽创面，采用暴露干燥甚至烤灯的方法使创面失去湿润的环境，不利于肉芽及上皮组织的生长。对面积很大，创面感染严重而分泌物又多的创面，频繁的换药不仅是医生繁重的工作，同时也难以及时清除分泌物，如坏死性筋膜炎造成的巨大感染创面，分泌物多，采用创面真空负压包扎，即在感染创面放置海绵敷料，敷料内接有负压装置，在创面敷料外层覆以透明塑料薄膜，使创面与外界隔绝，创面脓液通过埋在海绵状敷料内的塑料管吸入负压装置的瓶内。 这样的创面内脓液可以持续吸除，从而保持创面相对较为清洁的状态，可以几天更换敷料，大大节省了医务人员的劳动，同时也可减少患者的痛苦。这种负压吸引使创面保持负压，有利于创面毛细血管
8、生长，改善局部血循环，加速创面愈合。 烧伤感染是否有一定的操作程序？各操作步骤应注意什么事项？不同程度的烧伤感染其采取的步骤是否有所不同？ 四、烧伤感染防治1、严格消毒隔离 （见下图）这是对感染创面进行操作时要严格注意无菌操作，特别是在放置深静脉插管时。 2、营养支持 对感染病人应及时除创面处理外，还要注意全身营养支持，提高其抵抗力。 3、正确处理创面 4、早期手术、去除侵袭感染源 5、合理使用抗生素 示例 6：（下图） 这是术中，要彻底清除坏死的组织，可以看到已经到达筋膜表面，彻底清除坏死组织以后，创面要进行反复的用大量的抗菌盐水进行湿敷以及冲洗，创面清洗干净以后进行及时的创面覆盖。 五、临
9、床微生物检测及抗生素应用在选择抗生素之前，要重视细菌学分离、培养和鉴定。要分离出真正的致病菌，取材十分重要，尤其是防止来自皮肤、咽部正常菌群污染。培养出阳性的细菌并不一定都是感染的致病菌，尤其是从咽部和皮肤分离的菌株。 如何区别分离的细菌是污染、定植或真正的致病菌十分重要。污染是取材或培养过程中混入的细菌，而定植是细菌栖息在人体某部位，并不一定导致感染。要判断细菌是否有致病作用，要分析分离的细菌部位是否具有感染征象，分离的细菌与皮肤病发生发展是否存在必然联系，有条件应进一步分析不同细菌致病因子，并进行定量检测。 皮肤细菌感染中系统应用抗生素的指征，局部外用抗菌药物比系统用药显示有较大优势，但不
10、能取代系统用药。 系统性应用抗菌药物治疗皮肤细菌感染的适应证： (1)存在感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、其他免疫功能低下等人群。 (2)局部的皮肤感染如疖、脓肿等病变向临近组织蔓延。 (3)已确定或伴有发热、淋巴结肿大等征象而高度怀疑发生血行播散者。 (4)感染范围较大，病变部位较深，外用抗菌药物难以收到效果。 六、创面绿脓杆菌感染及处理原则创面绿脓杆菌感染除来自外界接触或交叉感染外，伤员自身，如口、鼻、肠道的带菌也是一种重要来源。 通常绿脓杆菌污染创面后并不一定迅速繁殖造成感染，但如有下列条件之一，即可促使其发生。大量应用抗生素后，使创面一般细菌被抑制；温暖、潮湿的环境，尤其是包扎
11、、受压创面；人体抗力降低。 创面被绿脓杆菌感染后多呈现绿色，或被覆一层绿苔，往往首先发现敷料绿染，并伴有特殊的恶臭味，若发展成侵袭性感染，尤其是伴有绿脓杆菌脓毒症时，创面肉芽组织和正常皮肤可出现出血坏死斑。 绿脓杆菌感染创面的处理原则： 1、关键在于预防。大面积深度烧伤后早期要加强无菌管理，创面暴露好，避免受压，使其迅速干燥，以造成不利于绿脓杆菌生长的环境，合理使用抗生素和及早的创面用药，尽可能使创面的绿脓杆菌感染不发生或尽量推迟发生 。 2、若包扎或受压创面有绿脓杆菌感染时，应改为暴露，并加强创面用药及翻身。对于坏死组织少的表浅感染，可用 10%的甲磺灭脓、1%的磺胺嘧啶银或 0.1%庆大霉
12、素溶液作半暴露。也可以用消毒液，如新洁尔灭、洗必太、杜米芬、碘伏等清洗或局部浸泡。但忌用盐水全身浸浴。 3、对于坏死组织较多的深层或侵袭性感染，可用 10%甲磺灭脓霜、1%磺胺嘧啶银等，待感染控制后，将坏死组织切除或削除，并立即用自、异体皮覆盖。4、绿脓假单胞菌定植在肠道，在皮肤上则属暂住菌。在皮肤创面，尤其是溃疡处易生长繁殖，发生感染。该菌对多种抗菌药物耐药，但对哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟等敏感。绿脓假单胞菌耐药性发展很快，可在 1 周内由敏感菌株变为耐药菌株，重复药敏试验并动态监测耐药变化十分重要。烧伤的治疗，按照不同的分度有不同的方法，并且预防治疗后并发症也是非常重要的。而预防感染是烧伤治疗中尤其要注意的并发症，只有处理好了烧伤创面，预后才能向好的方向发展。
