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1、狂犬病预防控制技术2016版与2009版比较探讨,徐 健海门市第二人民医院TEL：13813762901,发文部门,2009版卫生部发文,2016版中国疾控中心发文,2009版与2016版内容比较,概 况,2009版狂犬病暴露预防处置工作规范自行规范无明确人员内容比较简单无狂犬病阐述,2016版狂犬病预防控制技术指南参考了WHO与美国疾病预防控制中心的技术指南编写人员众多，且都是从事狂犬病预防控制的一线专家从多方面阐述了狂犬病的实验室检测诊断、发病机理、临床表现、诊断、流行病学等增加了对狂犬病疫苗及被动免疫制剂的使用回顾、推荐评价、作用机制、使用等,狂犬病暴露定义,是指被狂犬、疑似狂犬或者不能
2、确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。明确增加了：在罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,暴露分级定义,级暴露接触或者喂养动物或者完好的皮肤被舔,级暴露接触或者喂养动物或者完好的皮肤被舔完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物,暴露分级定义,级暴露裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤无明确的检查方法,级暴露符合
3、以下情况之一者：裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。增加检查方法：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）,暴露分级定义,级暴露单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染者。确认为级暴露且免疫功能低下者；或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时。,级暴露单处或者多处贯穿皮肤的咬伤或者抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；粘膜被动物唾液污染（如被舔
4、舐）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤（WHO推荐：由于上述部位神经丰富，建议上述部位咬伤属于级暴露）,暴露分级定义,2009版一般情况下啮齿类、家兔或野兔咬伤、抓伤后须接受狂犬病暴露后免疫预防。非哺乳动物咬伤、抓伤不需接受处理,2016版明确提出暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。明确指出禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不会感染和传播狂犬病（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病）,如果非流
5、行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬 病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理,暴露分级定义 2009版,暴露分级定义2016版,暴露类型 接触方式 暴露程度 暴露后免疫预防处置I 符合以下情况之一者 无 确认接触可靠则不需处置 1.接触或喂养动物 2.完整皮肤被舔舐； 3.完好的皮肤接触狂犬 病动物或人狂犬病病例 的分泌物或排泄物。II 符合以下情况之一者： 轻度 1.处理伤口； 1.裸露的皮肤被轻咬； 2.接种狂犬病疫苗。 2.无出血的轻微抓伤或 擦伤。III 符合以
6、下情况之一者： 严重 1.处理伤口； 1.单处或多处贯穿皮肤 2.注射狂犬病被动免疫制剂 的咬伤或抓伤； （抗狂犬病血清/狂犬病 2.破损的皮肤被舔舐； 人免疫球蛋白） ； 3.开放性伤口或粘膜被 3.注射狂犬病疫苗 唾液污染（如被舔舐） ； 4.暴露于蝙蝠。,暴露分级定义2016版,注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂 犬病暴露后免疫预防。 b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传 播狂犬病 （美国 C CDC 明确指出：所有的哺乳 动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、 龟和蛇不属于哺乳动物， 不会感染和传播狂犬 病。） c. 发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的
7、咬伤属于 III 级暴露。（WHO 推荐：由于头、面、颈、手 和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露 属于III级暴露） d. 暴露于蝙蝠属于III级暴露,暴露分级定义2016版,e. 暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经实验室使用诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但同时指出：10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有明确记载有效的疫苗免疫接种史；10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性
8、以及实验室诊断的可获及性等。暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种 （至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录） 的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保恰
9、当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。,暴露后处置,二早一需要：尽早伤口处理、尽早进行狂犬病疫苗接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）,二早一需要：尽早伤口处理、尽早进行狂犬病疫苗接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）,暴露后处置,级暴露无需处置,级暴露无需处置,暴露后处置,级暴露应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。,级暴露应当立即处理伤口并按相关规定接种狂犬病疫苗。,暴露后处置,级暴露应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，
10、随后接种狂犬病疫苗。,级暴露应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,暴露后处置,伤口处理：就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。提出特殊部位的伤口处理：眼部（生理盐水冲洗）；口腔（口腔专业医生协助下）；外生殖器或肛门部黏膜（冲洗方向应当向外，避免污染深部黏膜）,伤口处理：就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。如缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。提出了避免继发细菌感染具有重要意义提出了外科处置概念,暴露后处置,伤口处理伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水冲洗至少15分钟，然后用生理盐水（也可用清水）
11、将伤口洗净，最后脱脂棉吸尽，避免残留。较深伤口可进行灌注清洗。,伤口处理伤口冲洗：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水冲洗至少15分钟，如条件允许，可用专业冲洗设备，避免残留。,暴露后处置,伤口处理消毒：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口,伤口处理彻底冲洗后用稀碘伏（0.025-0.05%）、苯扎氯铵（0.005-0.01%）或者其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部,暴露后处置,伤口处理伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。,伤口处理提出外
12、科处置概念在伤口清洗消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少2小时后，根据情况进行后续外科处置，要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素严重、复杂的动物咬伤伤口，最好由专科医生或在专科医生协助下完成,暴露后处置,伤口处理伤口轻微时，可不缝合可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤，确需缝合的在完成清创消毒后，先用被动免疫制剂在伤口周围浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合包扎。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素。,伤口处理外科清创术（根据清创原则）、组织修复（期、期或延迟修复）伤口关闭及抗生素使用：是否进行期闭合以及是否应用抗生素要考
13、虑众多因素：就诊时间、伤口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤口类型、伤者基础健康状况（年龄和基础疾病：糖尿病、免疫功能受损、长期使用免疫抑制剂、激素等）,暴露后处置,伤口处理,伤口处理继发感染低危因素：暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔黏膜的浅表、清洁、新鲜伤口。继发感染高危因素：暴露于猫、灵长类、猪等；位于手足、胫前、关节部位的穿刺伤、贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、激素、免疫制剂、免疫疾病、营养不良、放化疗等。,暴露后处置,伤口处理,伤口处理感染高危因素者尽量避免期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3-5天后根据伤口情况决定是否延期缝合或期缝
14、合，必要时可以预防性使用抗生素。预防伤口感染的关键在于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖。不推荐对所有的级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已感染者可使用。,暴露后处置,伤口处理,伤口处理抗生素最好根据细菌培养或药敏选择推荐使用B-内酰胺酶类抑制剂的抗生素（克拉维酸类阿莫西林克拉维酸钾；舒巴坦类头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦；他唑巴坦；亚胺培南；头孢洛林酯和第四代喹诺酮类莫西沙星等抗生素）,暴露后处置,狂犬病疫苗接种级暴露和级暴露者,狂犬病疫苗接种级暴露和级暴露者,暴露后处置,狂犬病疫苗接种5针法,狂犬病疫苗接种5针法、2-1-1程序（0天接种2剂、第7天、第21天）,暴
15、露后处置,狂犬病疫苗接种接种途径部位：2岁以上上臂三角肌注射，2岁以下在大腿前外侧肌注射。使用禁忌：无禁忌，优先接种；对某一品牌过敏可更换另一品牌。接种延迟：顺延疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌；原则上不建议携带疫苗异地注射。,狂犬病疫苗接种接种途径部位：2岁以上上臂三角肌注射，2岁以下在大腿前外侧肌注射。使用禁忌：无禁忌，优先接种；对某一品牌过敏可更换无该成分的疫苗。接种延迟：顺延疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌；原则上不建议携带疫苗异地注射。,暴露后处置,被动免疫制剂对象： 级暴露者（简单）严格按照体重使用剂量尽量浸润到伤口周围；有剩余时注射到远离疫苗注射部位的肌肉：暴露位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，可注射在暴露同侧背部肌肉群（如斜方肌）；位于下肢及胸部以下躯干时，注射在暴露同侧大腿外侧肌群；狂犬疫苗接种于对侧。粘膜暴露可涂擦或浸润,
