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1、 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院病 案 纸门诊号：884730姓名：高中书 第 1 页 住院号：516173入院记录高中书，女性，42 岁。已婚，河北省籍，现住河北省河北省武安市武安镇北关街。2005 年 02 月 26日入院,2005 年 02 月 26 日采集病史。患者本人陈述病史，可靠。主 诉：双髋部疼痛 1 年，加重 1 个月。现病史：患者于 2004 年 3 月份开始无明显诱因出现四肢疼痛不适，曾在当地医院给予消炎对症治疗无何疗效。2004 年 4 月份开始发热，体温 36-40 度，四肢关节肿胀，活动受限，无明显晨僵，曾在北京空军 466 医院就诊诊为“类风湿性关节炎”并住
2、院治疗，给予“甲强龙”120MG 静点，每日一次，连用二周后热退，肿胀消退，四肢活动尚好，行走无明显跛行，可正常行走。后又连用“甲强龙”6 周后改为口服“强的松”片，每日 24 片，分二次服用，每周递减一片，现已递减到每日小于 1 片。去年 10 月份递减到5 片时又出现双髋部疼痛，双小腿肿胀，行走困难，可行走 100M，给予口服“生命力”每日 2 粒；静推葡萄糖酸钙每日 2 支，连用一周，隔周再用，共用 4 个月，双下肢肿胀消退，但行走仍无好转。近 1 个月来双髋部疼痛加重，行走明显困难，只可行走 5-10M。为进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“双侧股骨头坏死”收住我科。发病以来精神状态尚好，
3、无盗汗，饮食及大小便正常，无体重明显减轻。既往史：平素体健。否认肝炎、结核病史，否认有冠心病史，无外伤输血史，无药物过敏史，按时预防接种。2003 年患“肾结石”行保守治愈，1991 年行绝育手术。个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史,无特殊嗜好,无饮酒史。21 岁结婚，孕 2 生 2，月经 13/2-3/26-28，末次月经于 2005-2-26，无痛经史。爱人及子女无体健。家族史：父亲 2 年前死于癌症，母亲患有类风湿病。否认家族中有遗传性及传染性疾病史。体 格 检 查体温 36.8，脉搏 80 次/分，呼吸 18 次/分，血压 16.0/10.0Kpa（120/75m
4、mHg）。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，轻度满月脸，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻道通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度均等，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界于右锁骨中线第五肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心浊音界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显器质性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛
5、及肌紧张，肝脾未肋下未触及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门外生殖器正常。脊柱、双上肢无畸形，各椎旁无叩击痛。双下肢详见骨科情况。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情况：患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约 3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限， 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院病 案 纸门诊号：884730姓名：高中书 第 2 页 住院号：516173双髋外展/内收：15/20 度，屈/伸：90 度/0 度，内旋/外旋：5/10 度，双侧“4”字试验（+），Thomas 征阳性
6、。趾端血运及皮肤感觉好。化验及特殊检查： 双髋关节 X 片示（2005 年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 最后诊断 初步诊断： 双侧股骨头缺血性坏死牛如考2005-02-26 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院病 案 纸门诊号：884730姓名：高中书 第 3 页 住院号：5161732005-02-28 病程记录患者高中书，女性，42 岁。已婚，河北省籍，现住河北省河北省武安市武安镇北关街。主因双髋部疼痛 1 年，加重 1 个月。于 2005 年 02 月 26 日入院。一、病例特点。1、中年女性,42 岁。 2、临床主要症状为：左髋部疼痛 1
7、 年，加重 1 个月。3、查体：一般情况尚好，心肺腹无明显异常。患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约 3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限，双髋外展/内收：15/20 度，屈/ 伸：90 度/0 度，内旋/外旋：5/10 度，双侧“4”字试验（+），Thomas 征阳性。趾端血运及皮肤感觉好。4、双髋关节 X 片示（2005 年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 二、拟诊讨论： 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院病 案 纸门诊号：884730姓名：高中书
8、第 4 页 住院号：5161731.髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼股骨颈股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可以排除本病。2.髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或双侧发病。患髋疼痛，活动受限。X 片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可排除此病。3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，常有跛行、行走困难。关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。影像可见股骨头持重区软骨
9、下骨质密度不均，关节间隙正常，股骨头囊性变。根据病史、症状及体征、辅助检查可考虑诊断为此病。三、初步诊断：左侧股骨头缺血性坏死四、 诊疗计划: 1.拟查项目 完成日期（1）血常规、尿便常规 2005-02-26（2）血生化、电解质、肝功、肾功 2005-02-26（3）血清三项筛查 2005-02-26（4）血栓三项 2005-02-26（5）血型 2005-02-26（6）血沉 2005-02-26（7）C-反应蛋白 2005-02-26（8）心电图、胸片 2005-02-262、治疗二级护理、普食。完善术前各项检查，择日手术治疗。贾金鹏主治医师看过病人后，同意目前诊断及治疗方案。牛如考20
10、05-3-1 魏民主治医师查房记录入院后第一天，一般情况好，无发热，无新的不适主诉。查体生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，双下肢情况同前。今日魏民主治医师查房后表示，尽快完善各项术前检查，待术前准备就绪后择日手术。遵照执行中。牛如考2005-3-3 李静东主任医师查房记录 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院病 案 纸门诊号：884730姓名：高中书 第 5 页 住院号：516173入院后第三天，患者一般状况好。饮食如常，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹无异常。双下肢情况同前。今日李静东主任医师查房后表示，同意目前诊断及治疗方案。指示积极做好术前准备，待就绪后择日手术治疗。已遵照执行
11、。牛如考2005-3-4 术前小结患者高中书，女性，42 岁。已婚，河北省籍，现住河北省武安市武安镇北关街。主因“双髋部疼痛1 年，加重 1 个月”于 2005 年 2 月 26 日入院。术前诊断：双侧股骨头缺血性坏死诊断依据：1、中年女性,42 岁。2、临床主要症状为：左髋部疼痛 1 年，加重 1 个月。3、查体：一般情况尚好，心肺腹无明显异常。患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约 3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限，双髋外展/内收：15/20 度，屈/伸：90 度/0 度，内旋/外旋：5/10
12、 度，双侧“4”字试验（+），Thomas 征阳性。趾端血运及皮肤感觉好。4、双髋关节 X 片示（2005 年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 手 术 名 称 ： 双 侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换、滑膜及头颈切除、关节清理术。手 术 适 应 证 及 禁 忌 证 ： 患 者 诊 断 明 确 ， 保守治疗无效，手 术 治 疗 能 改 善 髋 关 节 疼 痛 症 状 及 关 节 活 动功 能 。 患者为中年女性，双髋疼痛明显，功能严重障碍。X 线 Ficat 分级，左髋关节 4 期。因此行双 侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换术可明显改善双髋关节功能状
13、态。现 患 者 全 身 情 况 好 ,心 、 肺 、 肝 、 肾功 能 及 凝 血 机 制 检 查 均 在 正 常 范 围 。 病 人 及 家 属 当 事 人 强 烈 要 求 手 术 治 疗 , 无 明 显 手 术 绝 对 禁 忌 证 ，故 有 手 术 适 应 证 ,。术 前 准 备 ： 1、 常 规 术 前 检 查 已 完 成 。 2 已 反 复 向 患 者 及 其 家 属 当 事 人 详 细 交 待 就 术 中 、 术 后 可 能出 现 之 并 发 症 及 危 险 ,表 示 理 解 ,同 意 手 术 并 已 签 字 。 3 术 前 已 常 规 准 备 就 绪 。手 术 计 划 ： 定 于
14、2005 年 3 月 6 日 在 全 麻 下 行 双 侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换术。术 者 为 李静 东 主 任 医 师 。手 术 注 意 事 项 ： 1、 严 格 无 菌 操 作 。 2、 操 作 轻 柔 、 仔 细 ， 彻 底 止 血 、 清 理 关 节 腔 。 3、 避 免 损 伤主 要 血 管 、 神 经 等 。术 后 处 理 ： 1、 一 级 护 理 、 禁 食 水 。 2、 补 液 、 合 理 应 用 抗 菌 素 预 防 感 染 。 3、 术 后 适 时 加 强 功 能锻 炼 。术 后 可 能 出 现 的 并 发 症 及 防 治 办 法 ： 1、 各 种 感 染 ： 包 括 肺 部 感 染 ,切 口 感 染 ， 髋关节感 染 ， 术 后合 理 应 用 抗 生 素 。 2、 邻 近 血 管 、 神 经 损 伤 ：术中仔 细 操 作 , 动 作 轻 柔 ， 防 止 误 伤 。 3、 髋关节活 动 功能 障
