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1、附表 1 口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数 一、医疗机构基本情况1是否取得医疗机构执业许可证 是（ ）否（ ）2是否超出医疗机构执业许可证登记范围擅自执业 是（ ）否（ ）3已取得医疗机构执业许可证的是否按期校验 是（ ）否（ ）二、人员情况是否存在聘用非卫生技术人员 是（ ）否（ ）未取得医师资格证书 名已取得医师资格证书但未注册 名未变更执业地点 名 助理医师单独执业未取得护士执业证书 名，未注册 名其他未取得相应资质卫生技术人员 名三、规范化诊所建设情况是否已达到规范化诊所要求。是（ ）否（ ）检查人员: 检查时间：附表 2 口腔诊所（科
2、）基本标准符合情况监督检查用表医疗机构名称： 口腔综合治疗台： 台（一）口腔综合治疗台至少设 1 台口腔综合治疗台。是 否（二）人员1至少有 1 名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。是 否2每增设 2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。是 否3设 4 台以上口腔综合治疗台的，至少有 1 名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。是 否4.至少有 1 名注册护士。是 否5.每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。是 否（三）房屋1.设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于 30 平方米；设 2
3、台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于 25 平方米。是 否2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于 9 平方米。是 否3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。是 否（四）设备1.基本设备（实际配备的仪器打勾）光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。 2.急救设备。（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。3.每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手术灯 1 个、痰盂 1 个、器械盘 1 个）1 台，高速和低速牙科切割装置 1 套，吸唾装置 1 套，三用喷枪 1 支，医师座椅 1 张，病历书写桌1 张，口腔检查器械 1 套。诊
4、疗器械符合一人一用一消毒配置。是 否（五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。是 否检查人员: 检查时间： 附表 3 口腔门诊部基本标准符合情况监督检查用表医疗机构名称： 口腔综合治疗台： 台（一）口腔综合治疗台 是 否至少设 4 台口腔综合治疗台。是 否（二）人员1每牙科治疗椅至少配备 1 名卫生技术人员；是 否2. 至少有 2 名口腔科医师，其中 1 名具有主治医师以上职称；是 否3. 牙科治疗椅超过 4 台的，每增设 4 台牙椅，至少增加 1 名口腔科医师；是否4医生与护理人员之比不低于 1：1。是 否（三）房屋：1. 每牙科治疗椅建筑面积不少于 30
5、 平方米；是 否2. 诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于 6 平方米。是 否（四）设备：1. 基本设备：电动吸引器 显微镜 X 光牙片机 银汞搅拌器 光敏固化灯 超声洁治器铸造机 紫外线灯高压灭菌设备 是 否2. 每牙椅单元设备：牙科治疗椅 1 台 手术灯 1 个 痰盂 1 个 器械盘 1 个 低速牙科切割装置 1套 医师座椅 1 个 病历书写桌 1 张 口腔检查器械 1 套 配备中高速牙科切割装置不少于牙科治疗椅总数的 1/2； 是 否3.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。是 否（五）制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。是 否附表 4 口腔诊所
6、（科）、门诊部依法执业检查情况汇总报表市卫生监督所（局）是否下发专项整治方案 是（）否（） 此次专项整治共检查口腔诊疗机构（包括无医疗机构执业许可证） 家辖区内取得医疗机构执业许可证口腔诊所 家；口腔门诊部 家；一级以下医疗机构口腔科 家通过规范化诊所验收的口腔诊所 家检 查 情 况 取缔和行政处罚情况违法执业情况 基本标准符合情况 取缔和行政处罚家数未取得医疗机构执业许可证家数牌匾名称与核准名称不一致家数取缔家数 超范围执业家数 医师资质和数量不符合要求家数吊销执业许可证家数未按期校验家数 护士资质和数量不符合要求家数没收药品器械家数聘用非卫生技术人员家数 房屋面积不符合要求家数没收违法所得
7、（万元）医师无医师执业证书单独执业人数综合治疗台面积不符合要求家数罚款（万元） 医师超范围执业人数 基本设备不符合要求家数移送公安案件数医师未变更执业地点执业人数急救设备不符合要求家数追究刑事责任人数助理医师单独执业人数 每口腔综合治疗台单元设备不符合要求家数通报非法行医数护士未取得护士执业证书单独执业人数规章制度和技术操作规范不健全家数曝光非法行医数附表 5 口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数 （一）制度、布局 1.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否2.是否有疫情报告登记本：有 无 疫情报告卡：有 无3.是否建立、健全消毒管理
8、责任制：是 否 4.消毒工作是否专人负责： 是 否5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 （二）消毒隔离措施1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”： 是 否 2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的手机、车针、洁治器等各类诊疗器械使用前是否灭菌：是 否 ；灭菌的器械、方法为 3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒： 是 否 ；消毒的器械、方法为 4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是 否 ；消毒的方法为 5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期： 是
9、 否 在有效期内使用： 是 否6.是否重复使用一次性医疗用品：是 否7.口腔诊疗器械使用后是否用流动水清洗： 是 否 清洗方式：手工刷洗（ ）机械清洗（ ）8.环境是否整洁：是 否 治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒并有记录：是 否 （三）消毒与灭菌效果监测1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是 否2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否3.使用的消毒剂、消毒器械是否有生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告：是 否 是否在有效期内：是 否（四）个人防护1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是 否 2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩
10、、帽子：是 否3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜： 是 否 （五）手卫生1.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否每次操作前及操作后都严格洗手或者手消毒：是 否2.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人前是否更换手套并洗手或者手消毒：是 否检查人员: 检查时间：附表 6 口腔诊所（科）、门诊部医疗废物监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数 1. 是否建立健全医疗废物管理制度：是 否2. 是否有专（兼）职人员：是 否3. 是否对有关人员进行相关知识培训：是 否4. 是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否5. 医疗废物是否实行分
11、类收集：是 否6. 医疗废物是否使用专用包装物或者容器：是 否7. 是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否8. 是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否9. 是否对医疗废物进行登记：是 否， 登记资料是否保存：是 否10.医疗废物暂存处是否为露天：是 否11.医疗废物暂存处是否有警示标识：有 无12.医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否 13.医疗废物暂存处的暂时贮存设备、设施是否符合要求：是 否14.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否15.有无利器盒：有 无 盛放锐器的容器是否密闭、防刺
12、：是 否16.医疗废物处理方式：集中处理（ ）交付处理的单位 自行处置（ ）处置的方法 是否符合要求 ：是 否17.是否发现买卖医疗废物：是 否18. 有无污水处理设施 (或站)：有 无、污水处理设施是否运转正常：是否19. 污水处理是否开展消毒效果监测并有记录：有 无检查人员: 检查时间：附表 7 口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查情况汇总报表市卫生监督（局） 单位（盖章）： 机构类别检查内容一级医院（家）乡镇卫生院（家）社区卫生服务中心构（家）综合门诊部（家）口腔门诊部（家）口腔诊所（家）辖区内单位总数 检查单位数 1.诊疗区域和器械清洗、消毒区域未分开2.无疫情报告登记本 3.无疫
13、情报告卡 4.消毒工作无专人负责 5.诊疗器械未一人一用消毒或灭菌7.进入人体无菌组织的诊疗器械未达到灭菌效果8.接触病人粘膜、皮肤的诊疗器械、物品未达到消毒效果9.一次性医疗用品重复使用10.口腔诊疗器械清洗方式为手工刷洗11.口腔诊疗器械清洗方式为机械清洗12.未开展诊疗器械消毒与灭菌效果监测13.化学消毒剂未开展浓度监测14.使用的消毒灭菌设备、消毒剂不符合要求15.个人防护不符合要求 16.手卫生不符合要求 17.医疗废物处置没有专（兼）职人员18.医疗废物未实行分类、收集19.医疗废物未使用专用包装物及容器20.没有医疗废物登记记录21.医疗废物贮存设施（暂存点）不符合规定22.医疗
14、废物没有专用运送工具23.医疗废物运送工具的消毒和清洁不符合要求24.在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物25.将医疗废物混入其他废物和生活垃圾26.个人防护不符合要求 27.对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，未开展相关知识培训28.盛放锐器的容器未密闭、防刺废物交处置中心处置的29. 实行集中处置 废物交代收机构收集的30.有买卖医疗废物 31.医疗废物自行处置设施、方法不符合要求32.没有污水处理设施或未正常运转33.污水处理没有消毒效果监测注：实施医疗废物集中处置单位，第 13 项可缺项处理。填表人 联系电话 填表日期 审核人 附表 8 口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查处罚情况统计表市卫生监督（局） 单位（盖章）： 行政处罚单位数机构类别单位数量监督部门建立档案数监督检查单位数违法单位数责令改正单位数通报批评单位数行政处分单位数警告单位数罚款单位数罚款数（元）责令停业单位数暂扣或吊销执照
