乳腺癌新辅助化疗

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1、【摘 要】乳腺癌新辅助化疗是在乳腺癌术前进行化学药物治疗，能够缩小肿瘤范围、提升手术保乳率、延长患者生存时间、提高患者生活质量，近些来得到广泛研究。乳腺癌新辅助化疗常用方案有：蒽环类联合紫杉类，环磷酰胺联合化疗（CMF 、CAF 、CEF、AC） ，曲妥珠单抗单用或联用蒽环、紫杉类，重组人血管内皮抑素联合紫杉醇、表阿霉素。不同方案的作用机制、不良反应及注意事项都不同，对于不同的乳腺癌患者，应根据自身基本情况，选择其适合的新辅助化疗方案及疗程。如对于 HER-2 阳性的患者，在传统方案的基础上同时联用曲妥珠单抗会取得更为显著的疗效。乳腺癌患者新辅助化疗的药物方案有对传统化疗方案的借鉴，也有自身的

2、创新。【关 键 词】乳腺癌 新辅助化疗 蒽环类 紫杉类 环磷酰胺 曲妥珠单抗 重组人血管内皮抑素【Abstract】Neoadjuvant chemotherapy, the chemical drug treatment that is used before breast-conserving surgery, which can reduce the scope of the tumor, improve the success rate of the operation, prolong the survival time of the patients, enhance the qu

3、ality of life has been extensively studied. The common scheme include: anthracycline with paclitaxel, CMF、CAF、CEF、AC, trastuzumab used independently or with anthracycline and paclitaxel, rh-Endostatin with paclitaxel and epirubicin. The mechanism of action, side effect and announcements of different

4、 schemes are not same. So every single breast cancer patient should choose their neoadjuvant chemotherapy and course of treatment based on their own situation. For example, it will get more remarkable curative effect for HER-2 positive breast cancer patients to add trastuzumab to the traditional che

5、motherapy treatment. The neoadjuvant chemotherapy regimens of breast cancer patients has the reference of traditional chemotherapy regimens, also has its own innovation .【Key words】Breast cancer Neoadjuvant chemotherapy Anthracycline Paclitaxel Cyclophosphamide Trastuzumab Rh-Endostatin前言乳腺癌是女性最常见的恶

6、性肿瘤之一，且发病率呈逐年上升的趋势，尤其在部分生存压力大的城市中其发病率占女性恶性肿瘤之首。 因为化学药物治疗（后文简称“化疗” ）可以使乳腺癌获得长期缓解，改善患者生存率，所以常在乳腺癌手术后进行化疗。而新辅助化疗是近些年来新兴起的一种化疗方式，采用在局部手术前先进行全身化疗的方式对乳腺癌进行治疗。相较于传统的术后化疗方式，乳腺癌新辅助化疗具有化疗后肿瘤缩小，手术更易根治且有更大的几率可以保乳的优势；以及更早阻止癌细胞蔓延的优势。常用的乳腺癌新辅助化疗方案有以下几种：蒽环类联合紫杉类；环磷酰胺联合化疗：CMF、CAF 、CEF、AC；对于 HER-2 高表达患者，曲妥珠单抗单用或联合蒽环、

7、紫杉类药物的效果更加显著。重组人血管内皮抑素是我国自主研发的抑制肿瘤血管生成的药物，可联合紫杉醇、表阿霉素(DE)用于乳腺癌术前化疗，已经进行 II 期临床试验，疗效明显。这几种方案有着不同的作用机制、副作用、疗程及作用效果，在多种药物联合应用时所需注意的事项也都不尽相同。一、蒽环类联合紫杉类常用蒽环类药物有多柔比星（doxorubicin, DOX, 阿霉素, adriamycin, ADM） 、柔红比星（daunorubicin, 柔红霉素, daunomycin, DNR ） 、表柔比星（epirubicin，表阿霉素，EPB）等。阿霉素通过嵌入 DNA 碱基对中来阻止 RNA 转录，抑

8、制 RNA 合成，阻止 DNA 复制。阿霉素抗瘤谱广、疗效高，是治疗晚期乳腺癌最有效的药物之一。常见副作用为引起心脏毒性、骨髓抑制、消化道反应、色素沉着及脱发。柔红霉素抗肿瘤作用机制及不良反应与阿霉素相同。常用紫杉类药物为紫杉醇（paclitaxel, taxol） 。紫杉醇能通过促进微管聚合及抑制微管解聚使细胞有丝分裂停止，对乳腺癌有独特的疗效。不良反应有骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性及过敏反应。蒽环类联合紫杉类方案用于乳腺癌新辅助化疗的最佳持续时间为 4-6 个疗程。二、环磷酰胺联合化疗：CMF（环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶） 、CAF（环磷酰胺，阿霉素，5-氟尿嘧啶） 、CEF（环磷酰

9、胺，表阿霉素，5- 氟尿嘧啶） 、AC（阿霉素，环磷酰胺）环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）为氮芥与磷酸胺基结合而成的化合物，影响 DNA 结构与功能。不良反应有骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发等。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）为二氢叶酸还原酶抑制剂，可组织嘌呤核苷酸合成，从而干扰蛋白质合成。不良反应包括消化道反应、骨髓抑制、肝肾损害、致畸。5-氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）为胸苷酸合成酶抑制剂，影响 DNA 合成。不良反应有骨髓抑制、消化道反应、脱发、色素沉着、肝肾损害。表阿霉素通过嵌入 DNA 碱基对中，阻止 mRNA 的形成，抑制 DNA 和 R

10、NA 的合成。与阿霉素相比疗效相等或略高。不良反应有心脏毒性、肝肾损害及骨髓抑制。CMF 方案是乳腺癌新辅助化疗方案得到最充分验证的化疗方案。 CMF 方案用于乳腺癌新辅助化疗的最佳持续时间为 4-6 个月，有试验证实 CMF 持续应用时间超过 6 个月并无更多益处。另有报道，术后化疗时，环磷酰胺采取口服方式比 CMF 所有药物均静脉给予对延长转移性乳腺癌患者的生存期更有帮助，但不确定这一结论是否也适用于新辅助化疗。CMF 方案对较年轻的患者效果更好，引起的闭经概率也更小。阿霉素作为治疗乳腺癌晚期最有效的药物之一，被视为提高 CMF 方案效率的候选药物。故 CAF 方案在美国已在临床广泛应用。

11、但具体疗效仍需进一步研究。三、曲妥珠单抗（trastuzumab, Herceptin 赫赛汀）单用或联用蒽环、紫杉类药物赫赛汀为人源化单克隆抗体，作用于表皮生长因子受体 HER-2，临床上单用或联合紫杉类、长春端滨或蒽环类治疗 HER-2 阳性的乳腺癌。不良反应有心脏毒性、头痛及腹泻。因有研究表明，赫赛汀对转移性乳腺癌的单药治疗总有效率为 25%，效果明显，故赫赛汀在乳腺癌新辅助化疗中的作用也引起广泛关注。有研究表明，在期临床试验中，含赫赛汀联合方案的 ORR（总反应率）和 pCR（病理完全缓解率）分别为 70100和 1242，高于传统的蒽环类和紫杉醇联合方索的ORR（7291）和 pCR

12、（83l） 。而在 III 期临床试验中，赫赛汀联合化疗效果显著优于单纯化疗，在其阶段试验中即发现赫赛汀的加入使 pCR 从 25升至 67。所以对于 HER-2 阳性的乳腺癌患者，新辅助化疗时联合应用赫赛汀将会效果更优。赫赛汀的疗程需满 1 年，因为突然停用赫赛汀会致肿瘤增长迅速。赫赛汀与紫杉醇联合应用时，同时用药比序贯用药能降低肿瘤复发风险。四、重组人血管内皮抑素联合紫杉醇和表阿霉素重组人血管内皮抑素（rh-Endostatin,商品名恩度，Endostar） ，是我国自主研发的肿瘤血管生成抑制类药物，以大肠杆菌作为蛋白表达体系。因其联合长春瑞宾与顺铂（NP）方案在晚期非小细胞肺癌的治疗中

13、疗效显著，有研究人员开展其在乳腺癌新辅助化疗中的 II 期临床试验，疗程为 9 周：重组人血管内皮抑素联合紫杉醇与表阿霉素的 ORR（客观缓解率）为 90.9%，高于单纯应用紫杉醇与表阿霉素的 ORR（67.7%） 。表明重组人血管内皮抑素在乳腺癌的新辅助化疗中有肿瘤术前降期的作用。重组人血管内皮抑素的不良作用有骨髓抑制、恶心、呕吐及脱发。结束语虽然乳腺癌新辅助化疗也有其不足之处，如对乳腺癌病理分期分型造成干扰，使临床医生无法对乳腺癌患者的病情进行准确评估；对于对化疗药物不敏感的患者，新辅助化疗将延误其局部手术的最佳时机。但是新辅助化疗因其化疗后肿瘤范围缩小，提高保乳手术率，减小复发率，延缓患

14、者生存周期，近些年来不断被研究学者所重视。乳腺癌新辅助化疗的药品方案也在不断更新。传统的也是目前用于临床一线治疗的为蒽环类联合紫杉醇方案以及 CMF、CAF、CEF、AC 等方案，而赫塞汀的加入，是对乳腺癌新辅助化疗传统方案的完善，尤其对于 HER-2 高表达的患者，赫赛汀的临床应用效果更加明显。而重组人血管内皮抑素对于肿瘤的抑制作用是对乳腺癌新辅助化疗方案的进一步研究与完善。参考文献1 王莉萍、沈坤炜、沈镇宙；赫赛汀在乳腺癌新辅助治疗与辅助治疗中的新进展；中华肿瘤杂志；2006；28（4）：241-2432 Jones RL，Lakhani SR，Ring AE，et a1Pathologi

15、cal complete response and residual DCIS following neoadjuvant chemotherapy for breast carcinoma Br J Cancer，2006；94：358-3623 沈镇宙，陆劲松；乳腺癌临床研究新进展；中国癌症杂志；2001；11（5）：388-3924 宗瑜、吴佳毅、沈坤炜；乳腺癌新辅助治疗的国际共识与解读；中华外科杂志；2013；51（1）：10-135 骆成玉、林华、季晓昕等；乳腺癌新辅助治疗的临床效果评价；北京医学；2007；29（5）：273-2756 Mieog JS，van der Hage J

16、A，van de Velde CJNeoadjuvant chemotherapy for operable breast cancerBr J Surg，2007；94：1189-12007 宋金洁、王涛、边莉等；曲妥珠单抗联合蒽环类药物应用于 Her-2 阳性乳腺癌的新辅助治疗初步临床研究； 2013；27（2）：97-1008 陈江浩、李东、姚青等；重组人血管内皮抑素 rh-Endostain 在乳腺癌新辅助治疗中的应用；中华医学杂志；2012；92（10）：668-6719 陈孝平、汪建平主编；外科学；人民卫生出版社；第 8 版10 徐从高、张茂宏、杨兴季等主译；癌肿瘤学原理和实践；山东科学技术出版社；第5 版11 杨宝峰主编；药理学；人民卫生出版社；第 8 版