《宫颈微偏腺癌9例临床病理分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宫颈微偏腺癌9例临床病理分析（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、【摘要】 目的 探讨宫颈微偏腺癌(MDA) 的临床特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析 9 例宫颈 MDA 患者的临床和病理资料。结果 9 例患者平均年龄 51.3 岁，临床特征以液性白带增多及不规则阴道流血为主，体征宫颈肥大和(或) 宫颈糜烂。9 例均行手术治疗，术前病理活检确诊 4 例，术中快速病检确诊 3 例，7 例行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，余 2 例分别行次广泛子宫切除和筋膜外子宫切除，1 例保留双卵巢，术后6 例辅予同步放化疗，2 例未做后续治疗，1 例失访，随访期 860 个月，3 例分别于8、15、18 个月死亡，5 例至 2007 年 8 月仍存活，分别为
2、术后 10、18、25、30、60 个月。结论 宫颈 MDA 扩散早、预后差，早期诊断及综合治疗可改善其预后，在临床及病理诊断上应与重度宫颈炎症及腺体增生鉴别。 【关键词】 宫颈肿瘤；病理学，临床宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinma，MDA）又称恶性腺癌，是一种罕见的高分化宫颈腺癌。由于缺乏特异性的临床症状，宫颈细胞学阳性率低，因宫颈活组织单次检查局限性，又多与良性肿瘤难以区别，故临床上常常发生该病的漏诊与误诊，造成诊治的失误。现收集 2002 年 1 月2006 年 12 月在四川大学华西附二院确诊治疗的 9 例宫颈MDA 患者资料结合文献进行临床及病
3、理分析。1 临床资料1.1 发生率 2002 年 1 月2006 年 12 月华西附二院共收治宫颈恶性肿瘤 1 576 例，其中腺癌 189例，MDA 9 例，其发生率为:占宫颈腺癌的 4.76%（9/189） ，占宫颈癌的 0.57%（9/1 576） 。1.2 一般资料 发病年龄 3168 岁，平均 51.3 岁。4 例患者发病时已绝经；病程为 150 个月不定，平均为 24.5 个月；9 例患者均有妊娠及流产/生育史，性生活最初年龄为 1724 岁，平均为 22.4 岁，妊娠次数 29 次，平均 4.5 次，生产 08 次，平均 3.2 次，人工流产 06 次，平均 3.8 次； 1 例
4、长期服避孕药达 8 年， 2 例有不规则服避孕药史。1.3 临床表现 水样白带增多 6 例，不规则阴道出血 7 例，同房后出血 2 例，下腹痛 2 例。妇科检查见：宫颈外观光滑 1 例，度糜烂 2 例，度糜烂 3 例，度糜烂 3 例。9 例宫颈均肥大质硬，接触性出血 5 例，穹窿变浅、质硬 2 例，3 例宫旁组织增厚质硬无压痛、有结节感未达盆壁，子宫增大 3 例（合并子宫肌瘤） 。1.4 诊断及治疗 术前均行阴道/腹部 B 超检查均提示有宫颈增大，其中 7 例宫颈占位，3 例合并宫体低回声区，1 例卵巢囊性占位。宫颈脱落细胞学检查，仅 2 例查见可疑肿瘤细胞；8 例在阴道镜下宫颈活检（其中 2
5、 例重复 23 次活检，1 例最后行宫颈锥切活检） ，1 例行分段诊刮，最后术前确诊宫颈 MDA 4 例（a 期 2 例，b 期 2 例） ，可疑宫颈腺癌b 期 2 例，宫颈CIN 1 例，子宫内膜癌 1 例，宫内膜非典型性增生 1 例。9 例病人均行手术治疗，术前确诊宫颈 MDA 行经广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术（其中 1 例年龄 31 岁要求保留一侧附件，余均切除） ，可疑腺癌、CIN 及子宫内膜非典型增生的病人筋膜外子宫切除，术中冷冻切片诊断为宫颈 MDA 3 例，宫颈高分化腺癌 1 例，均进一步扩大手术范围达广泛切除子宫，并切除双附件及清扫盆腔淋巴结， 术前诊断为高分化子宫内膜样腺癌
6、的病人行次广泛子宫切除加双附件切除加盆腔淋巴结清扫术。术后病理报告：8 例为黏液性宫颈MDA，1 例为内膜样宫颈 MDA，癌浸润宫颈壁1/2 ，6 例累及宫旁组织（但切缘阴性） ，2 例累及阴道穹窿，3 例盆腔淋巴结转移，7 例脉管内查见癌栓。术后 6 例病人辅予同步放化疗，2 例因年龄大有内科合并症而放弃后续治疗，1 例病人术后失访。1.5 随访及预后 9 例患者中术后 1 例失访，余 8 例随访至 2007 年 8 月，随访期 860 个月。未行后续治疗的 2 例患者分别于术后 8 个月及 15 个月死于肿瘤广泛转移；后续治疗的 6 例患者，其中 1 例保留卵巢者于术后 6 个月发现卵巢转
7、移，18 个月死于肿瘤转移，余 5 例至随访期末仍存活，分别为术后： 10、18、25、30、60 个月。2 讨论据有关文献所述1,2 ，宫颈 MDA 又称恶性腺瘤，于 1870 年由 Gusserow 首次提出，1975 年 Silerberg 和 Hurt 等认为其病理形态是稍偏离正常宫颈腺体的一种癌，是一种高分化的腺癌，建议用微偏离性腺癌（minimal deviation adenocarcinoma）命名，简称微偏腺癌。通常指的是完全由宫颈内膜型黏液性状上皮构成的肿瘤，最近有人将此概念扩大，把几乎所有分化极高的类型包括进来3 ，国内刘伯宁、杜心谷综述认为宫颈 MDA 包括黏液性和内膜
8、样两种4 。2.1 发病情况 该病少见，国外有关文献报道 MDA 占子宫颈腺癌的 1%3%，近年来有文献报道本病的发病率在增加，本组统计占同期宫颈腺癌的 4.76%。Kaminski 和 Norris 报道发病年龄3176 岁，平均 46 岁5 ，本组患者发病年龄 3168 岁，平均为 51.3 岁。2.2 临床表现 临床症状常见为水样或黏液样阴道分泌物增多，其量之多常需用护垫，部分患者表现为不规则阴道出血及性交出血，偶有间歇性下腹痛。该肿瘤内生性为主，妇科检查及阴道镜检查早期病例不易发现，稍晚期则表现为宫颈肥大（可达数倍）呈桶状或橡皮球状，表面平，可有溃疡、狭窄或略呈结节状，很少有赘生物形成
9、6 ，部分患者合并有黑斑息肉综合征（Peutz Jeghers syndrome,PJS） 、子宫肌瘤或卵巢肿瘤 7 。2.3 影像学检查 阴道或腹部 B 超、CT 及 MRI 等影像检查可发现宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质有多囊性损害8 ，另外，MRI 可了解宫颈组织及宫旁的浸润情况，有助于临床分期。目前认为在影像技术中 MRI 能最详尽地显示本病的特征，是影像学检查的首选9 。本组病人均经阴道或腹部 B 超检查，7 例提示宫颈增大，3 例见局部囊性改变，周边血液丰富，2 例伴有宫腔积液。2.4 病理特征 9 例术后标本，巨检均示宫颈不同程度肥大（直径 36cm）呈桶状或橡皮球样，黏膜面附大
10、量黏液，可见溃疡及出血，质脆或黏液性，切面呈黄色或棕血色，可见许多明显小囊状或筛状结构达宫颈壁的 2/34/5 ，镜下见：宫颈腺体大都被覆有单层柱状黏液生成细胞（9 例中显示 8 例） ，腺体数量增多，形状多样，大小不一，有的腺腔螺旋盘错，并可见部分有乳头状突凸入管腔，有些片子可见“流产腺体” ，有黏液湖形成，腺体排列方向紊乱，未发现有背靠背现象，腺体深入间质，靠近深部血管，有些浸润血管及神经，伴有间质水肿及周围肉芽肿反应，细胞核大多位于细胞基底部，核仁不明显，缺乏核异型，核浆比例大多正常，但在复习 6 例术前活检切片中发现：1 例增生腺体发现有小灶性的腺癌，另外1 例第三次活检仍诊断为宫颈内
11、膜腺体增生的切片见其边缘有一簇轻度核异型的腺体细胞，综合以上 9 例病人并结合文献3，6 ，笔者认为宫颈 MDA 的诊断要点有：(1) 腺体增生，有轻微异形。(2)腺体向宫颈深部浸润：浸润深度5 8mm；腺体出现在不该出现的地方，靠近深部血管，浸润血管或神经周围。尤其检查冷冻切片时，肿瘤中心部出现大血管常常是诊断的线索。 （3）由浸润引起的间质反应：水肿、炎细胞浸润、肉芽肿反应及纤维组织形成。 （4）找到明显恶性的小灶性肿瘤腺体。2.5 组织化学及免疫组织化学诊断 宫颈 MDA 细胞含黏液蛋白成分的比例与正常腺上皮细胞不同，正常腺细胞中酸性黏液多于中性黏液，并且硫酸黏液多于唾液酸黏液10 。B
12、ulmer 等11研究发现 MDA中中性黏液丰富，酸性黏液主要是唾液酸黏液，而硫酸黏液极少或缺乏，因此认为黏液染色对活检标本有诊断价值。有报道12AB/PAS（PH2.5）在 MDA 呈红色反应，而良性上皮呈紫色反应；HID/AB 在 MDA 呈阴性，而在良性上皮呈阳性；CEA、Ki-67、P53 在宫颈 MDA 均呈阳性或强阳性反应，而宫颈正常腺体或良性增生上皮（即使有无典型增生）均呈阴性或微弱反应6 。另外，MDA 组织中缺乏雌孕激素受体的表达，CA125 表达下降，而正常宫颈及良性宫颈腺体增生有一定表达9 ，以上指标可用于宫颈 MDA 与宫颈正常腺体或良性增生腺上皮的鉴别。本组 9 例有
13、 7 例做有关组织化学及免疫组织化学，结果如下：AB/PAS（PH2.5）呈红性反应 7 例，CEA 阳性 6 例，Ki-67 增生指数中到高度升高 5 例，P53 阳性 4 例，雌性激素受体及 CA125 均阴性。2.6 鉴别诊断 该病应注意与以下疾病相鉴别：宫颈高分化腺癌，表现为腺体结构杂乱，分布集中，异型性明显，有背靠背及其壁现象，细胞核中-重度异型，呈单层、复层或多层排，核质比例大，核分裂易见；宫颈腺体非典型增生，细胞异型性大于宫颈 MDA，细胞质不如宫颈 MDA 丰富，无深部浸润，基底膜完整；尚需与以下宫颈良性病变相鉴别：慢性宫颈炎、弥漫性宫颈内膜腺体层状增生、良性宫颈腺肌瘤、隧道状
14、腺丛、宫颈深部腺体的潴留性囊肿等相鉴别。掌握宫颈 MDA 的病理特征，结合组织化学及免疫组织化学，鉴别以上疾病不难。2.7 治疗及预后 宫颈 MDA 的治疗与同期宫颈腺癌相同，以手术为主，Kaminski 和 Norris 报道广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术可改善生存情况5 ，因宫颈 MDA 是宫颈腺癌的一个特殊类型，且 MDA 与卵巢肿瘤之间的关系早有报道。因此笔者认为尽管有些患者年轻或认为是早期病变，手术时保留卵巢应保持谨慎态度。本组有 1 例因年轻、术中探查及活检未发现卵巢异常而予保留卵巢，术后 6 个月即发现卵巢有转移。因宫颈 MDA 早期诊断困难，临床分期常过低，多数病人术后病理确
15、诊，往往手术欠彻底，故追用放射治疗及化疗亦为需要，常用化疗药物 DDP 与 5-FU、VCR 、MMX 等。关于宫颈 MDA 的预后，过去的文献报道认为很差，但最近报道指出，肿瘤如能被早期发现，预后就会好得多，如果分期准确，宫颈 MDA 的预后和其他类型的宫颈腺癌大体相同3 。因此，如何做到宫颈 MDA 的早期诊断是改善其预后的重要因素，笔者认为临床医师应全面了解病史，重视患者水样白带增多及阴道不规则流血的主诉，仔细检查病人，如怀疑本病的应尽早行宫颈管搔刮、宫颈及宫颈管深层活检（5mm ） ，必要时反复多次活检或宫颈锥切可提高诊断率，本组有 1 例阴道液性分泌物伴不规则流血就诊行 3 次活检仍
16、可疑而行宫颈锥切活检确诊，最后施行根治性手术治疗，术后 60 个月仍健康存活。对于术中可疑的病例，尽可能行冷冻病理检查以明确诊断，以便能彻底手术。本组患者术中冷冻病理检查确诊宫颈 MDA 3 例，均能扩大手术范围而达到广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫，另外对诊断有疑难者，建议应用免疫组织化学、组织化学协助鉴别诊断，这对于术前活检尤为重要。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J
