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1、 1 考核机构延续申请表机构名称医 疗机构医疗机构执业许可证号码：机构床位数：预 防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码：机构医师数：机构性质医 疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码：机构地址法人代表联系人 联系电话单 位意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章）年 月 日卫 生行 政部 门意 见年 月 日 （盖章） 2 注：此表一式 2 份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。考核机构申请表机构名称医 疗机构 医疗机构执业许可证号码预 防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码机构性质 医 疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话 邮政编码
2、机构一般情况提 交材 料目 录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；单 位意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章）年 月 日 机 构主 管 部 门 意 见年 月 日（盖章）卫 生 行 政 部 门意 见年 月 日（盖章） 3 注：1.此表一式 2 份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机
3、构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日拟采用考核程序序号 姓 名 年龄 医师资格取得时间 医师执业证书编号 专 业 一般程序 简易程序注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同 时以电 4 子文档形式报考核机构。嘉 兴 市 医 师 定 期 考 核 通 知 单医师（助理医 师）：根据卫生部医师定期考核管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求，安排你于 年 月 日 午 时来本机构 参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。本次考核的内容为 。特此通知。考核机构（公章）：年 月 日 5 医师定期考核表（简易程序）考核年度： 姓名 性别 出生年月 年
4、 月学历 毕业学校工作单位 参加工作时间 年 月医师资格证书编码 取得时间 年 月医师执业证书编码 取得时间 年 月相片执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良好行为记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况医师行为记录不良行为记录 发生医疗事故情况本人签名： 年 月 日医师申请简易程序考核理由执业机构评定意见： 同意 不同意执业机构盖章 年 月 日 6 考核机构复核意见： 同意 不同意完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年
5、 月 日工作成绩评定考核机构复核意见： 同意 不同意执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见个人述职 7 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同 意 不同意执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意人文医学 考核 考核结果： 合格 不合格考核结果考核结论：合格 不合格考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“” 。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 8 医师定期考核表（一般程序）考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月学历 毕业学校工作单位 参加工作 时
6、间 年 月医师资格证书编码 取得时间 年 月医师执业证书编码 取得时间 年 月相片执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良好行为记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况医师行为记录不良行为记录 发生医疗事故情况工作完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格 9 执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日成绩评定考核机构复核意见： 同意 不同意执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见业务水平测评
7、有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论： 合格 不合格考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“” 。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 10 医 师 定 期 考 核 不 合 格 结 果 通 知 单医师（助理医 师）：根据卫生部医师定期考核管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求，本考核机构于年 月 日对你进行了医师定期考核 业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为： 不合格，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起 30 日内向本机构提出复核申请。特此通知。考核机构（公章）：年 月 日 11 嘉 兴 市 医 师 定 期 考 核 结 论 汇 总 表考核医师所在机构： 考核周期： 考核情况（合格填 2、不合格填 0）姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码 完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量 各种质量 职业道德 业务水平考核结论医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日 12 注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同 时以电子文档形式再各发一份。
