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1、一例急性重度有机磷农药中毒病人的护理重度有机磷农药中毒是急诊科常见的急危重症之一，来势凶猛，病情变化迅速。有机磷中毒是指有机磷类（主要指农业用药：甲拌磷内吸磷 敌敌畏等）经过呼吸道消化道以及皮肤黏膜接触进入体内，抑制体内胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱能力，使乙酰胆碱在神经触突处大量蓄积引起胆碱神经持续过度兴奋，出现中毒病症，由于该病症危急，病情发展迅猛，如救治不及时，极易危及生命，因此，及时抢救及护理对于患者至关重要，是提高治愈率的重要保证。本院于 2014 年 2 月 22 日收治 1 例重度有机磷农药中毒的患者 1 病例介绍者，经过积极抢救和精心护理，患者痊愈。现将急救护理体会报告如下。1
2、 临床资料：患者男性，65 岁，因和家人生气后自服 1605 农药 100ml 同时饮白酒约250ml，拨打 120 送往当地清水河医院洗胃后， 24h 后收入我院进行解毒及灌流治疗。住院后次日床旁灌流，隔日凌晨出现呼吸暂停，当日下午放弃治疗出院。出院后去当地医院救治，48h 后再次转入我科。入院时患者意识不清、烦躁不安间断呼吸困难、并出现呼吸心跳骤停，心肺复苏后给予呼吸兴奋剂维持，随时可能发生呼吸抽搐、昏迷、呼吸衰竭、停止恶性心率失常、心跳停止、猝死等，双侧瞳孔针尖样改变，口中可闻及浓烈的大蒜味。测体温 36.7，脉搏113 次/min，血压 136/87mmHg，呼吸 17 次/min；血
3、氧饱和度 87%，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜无杂音；腹部平软，肝脾肋下未触及，四肢明显肌肉震颤，生理反射存在，病理反射未引出。急查血常规：红细胞5.010 /L，白细胞 16.2810/L，血红蛋白 159g/L；血胆碱酯酶 216U/L，血气分析：pH 值：7.201，PCO 45.5mmHg，PO 67mmHg；2 2 肝肾功：天冬氨酸氨基转移酶（AST）：47U/L，丙氨酸氨基转移酶+（ALT）：28U/L ，总胆红素（TBLL）： 22mol/L ，血 K ：4.5mmol/L， +Na ：138.6mmol/L ，Ca ：2.05mmol/L，CO：25.3mmol
4、/L，尿素氮（BUN ）：24.80mmol/L ，肌酐（Cr）：98mol/L，尿酸：292mol/L。给予彻底洗胃，应用解毒剂，促进毒物排泄，维持水电解质平衡，预防感染，监测胆碱酯酶和血气分析，对症治疗，并行气管插管建立人工气道呼吸机辅助呼吸，血液灌流快速排泄毒物措施，患者中毒症状基本消失后留急诊观察，2014 年 3 月 22 日痊愈出院2 护理21 清除毒物经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 左右，洗胃后。保留胃管在胃内行持续胃肠减压， 12h 后根据病情决定是否再次洗胃。延长胃
5、管在胃内插入长度，可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者采取哪一种体位，均可使洗胃液出入 1快而通畅，胃内残留液少，并发症少 。2.2 解毒治疗阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化 13天） 。我们给予阿托品 1mg30 每种静推一次，到住院次日患者瞳孔 3mm，调整每小时静推一次。特效解毒剂的正确、及时使用 阿托品和胆碱酯酶复能剂的使用应早期、足量、重复、联合使用，尽快达到阿托品化是抢救有机磷中毒的重要保障。在用药过程中注意静脉推注阿托品的速度不要太快，及时观察阿托品化（瞳孔变大、口干、颜面潮
6、红、肺部湿罗音消失、心律加快） ，预防阿托品中毒（瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷加重、尿潴留）的出现。复能剂氯解磷定在碱性 4药液中易分解，不宜和碳酸氢钠合用，以免形成剧毒的氰化物。2.3 血液灌流护理血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，以直接吸附清除血液中的毒物，达到直接 2、快速净化血液，清除毒物的一种治疗方法 。在给予常规治疗 3的同时维持正常的血压水平，尽可能在 68h 内进行血液灌流 ，根据病情 24h 内可重复治疗。本例患者在入院 48h 内行 3 次血液灌流。在血液灌流过程中，要严密观察患者的生命体征和有无出血倾向，注意灌流管路的固定和通畅，妥善固
7、定穿刺针，防止脱出。根据出凝血时间调整肝素的用量，发现异常及时报告医生。2.4 促进有效呼吸有机磷中毒可引起气管黏膜分泌物增多及充血水肿，也可出现呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制导致呼吸衰竭。本例患者在抢救过程中出现呼吸浅慢，氧饱和度下降至 50%70%，心率 120 次/min，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。认真观察呼吸频率、节律，监测血氧饱和度和血气分析，及时根据病情调整呼吸机的控制模式和参数。正确翻身拍背和吸痰，保持呼吸道通畅和气管插管的固定，防治过度牵拉致气管导管脱出。为防止和减轻吸痰时出现的憋气，吸痰前后充分给氧 810L/min，吸痰动作以轻柔，连续，每次吸痰之间也要充分给氧。2.5 病情
8、观察严密观察病情变化，做好基础护理 充分给氧，监护仪监测患者的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，每隔 1530min 观察一次体温、瞳孔、神志、皮肤，注意引流物、呕吐物的性状和颜色，观察有无消化道出血和应激性溃疡的发生，并做好记录；严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准；注意患者的肌力情况，发现抽搐及时报告和处理。防治脑水肿：昏迷超过 12h 的患者均有脑水肿症状，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。2.6 饮食营养支持由于患者处于高度应激状态、
9、疾病的消耗和毒物对胃肠道黏膜的刺激，加上禁食、导泻、反复洗胃导致胃液、肠液大量丢失，如不及时补充营养，机体会出现负氮平衡，使呼吸肌无耐力进一步加重，造成呼吸机依赖。因此应加强肠外营养支持，注意氨基酸和脂肪乳的同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。因高碳水化合物的摄入会增加二氧 5化碳的产生，加重呼吸负荷 ，逐步给予高能量、高维生素、少碳水化合物的流质饮食，量由少到多，由流质饮食逐渐过渡到半流质和普通饮食。2.7 心理护理 患者因家庭不和企图服毒自杀，被送医院抢救后表现为焦虑和恐惧，极度烦躁和孤独。护士在抢救时应沉着冷静，操作准确无误，给患者以安全和信任感。同时加强和患者沟通
10、，主动关心和安慰患者，了解其自杀的原因，正面引导和鼓励患者培养积极的生活态度，必要时让家属和其他亲朋好友多陪伴，给患者以温暖，使患者配合治疗，走出心理阴影。护士适时使用手势、眼神等非语言交流，坐在床边拉着患者的手向其解释疾病的转归和预后，以解除患者对中毒后遗症的担忧。做好家属的思想工作，做好患者的心理疏导和监护，防止自杀事件再次发生2.8 其他一般护理(1) 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。(2) 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。(3) 饮食护理：洗胃
11、后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情 13d 后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。 （4）a、深静脉置管期间，应每天更换敷料 1 次（碘伏擦洗） ，每天用肝素生理盐水冲洗导管 1 次，在抽血后也应冲洗，防止血栓形成；确保导管连接牢固可靠，防止折管，注意预防空气栓塞。观察液体是否外渗。b、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。c 、注意预防并发症 在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，常规用抗生素预防。参 考 文 献1 韦翠英.多孔胃管并延长插管长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床研究J.中国实用护理杂志，2004，20（2）：236.2 何文梅.血液灌流抢救药物毒物中毒的观察和护理J.当代护士，2008，11：4849.3 仲月霞，王伯良，付国强，等.血液灌流应用于急性中毒患者的抢救护理体会J.解放军护理杂志，2008，25（8A）：5657.4 曹立红，孙京文.重度有机磷农药中毒救治中需要重视的环节及护理J.护理研究，2008，22（9）：23572358.5 杨慰，许灵.急性重症有机磷中毒并发中间综合症的循证护理J.国际护理学杂志，2009，28（1）：118120.
