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“丰益基金”资助申请审批表姓名 性别 出生年月身份证号 联系电话家庭住址1、低收入人群 2、城市低保患者3、残疾人患者 4、农村五保户患者5、其他特困患者患者情况说明（请将相关证件复印件附于表后）是否为低保户 发证单位：低保证号：是否为五保户 发证单位：五保证号：是否有残疾证 发证单位：残疾证号：血压血糖个人病情简要说明（病史）（请将本院疾病诊断证明复印件附于表后）筛查结果外痔 内痔 混合痔 内痔糜烂 内痔嵌顿 肛裂 肛裂 肛裂 肛裂 息肉 肛乳头肥大 肛窦炎 直肠炎 肛周脓肿 肛瘘 腺瘤 直肠癌 其他1、保守治疗2、继续观察复查3、微创治疗体检申请人：患者本人意见 日期：审批人：盖章：日期：申请电话 0791-88299333“丰益基金”申请资助回执单根据本专项基金管理办法，您的资助申请已通过“丰益基金”管理办公室审核。为确保本专项基金能够让受助者真正得到切实资助，凭本回执单可按照受助等级和资助金额到本专项基金定点南昌丰益肛肠医院接受手术治疗。受助人 姓名 联系电话住院编号 治疗方式治疗价格 资助金额受资助患者签字：受资助患者身份证：南昌丰益肛肠医院专科办公室（盖 章）“丰益基金”财务专用章（盖 章）年 月 日
