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1、XXX医院放射安全防护与 质量保证制度为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据中华人民共和国职业病防治法、 放射性同位素与射线装置安全和防护条例、 医疗机构管理条例和放射诊疗管理规定等法律、行政法规的规定，特制订东车寄医院放射安全防护与质量保证制度：一、医院配备兼职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。其主要职责是：（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；（二）定期组织对放射诊疗工作场所、 设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；（三）组织本机构放射诊疗工作人员 接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；
2、（四）制定放射事件应急预案并组织 演练；（五）记录本机构发生的放射事件并及 时报告卫生行政部门。 二、医院的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求：（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。 三、
3、医院应当定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射性同位素不得与易燃，易爆，腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚。账物相符，记录资料完整。 四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 五、医院应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 六、医院应当制定与
4、本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。 七、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。 八、医院在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；（二）不得将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴
5、幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素 显像检查或 X 射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；（四）应当尽量以胸部 X 射线摄影代替胸部荧光透视检查；（五）实施放射性 药物给药和 X 射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。 九、在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：（一）对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首
6、先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；（二）对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失：（三）在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查确认植入部位和放射性籽粒的数量；（四）治疗过程中，治疗现场至少应有 2 名放射诊疗工作。并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；（五）放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照
7、射；不得擅自修改治疗计划；（六）放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。 十、医疗机构应当制定防范和处置放射事件的应急预案；发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。 十一、医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门：（一）诊断放射性药物实际用量偏离 处方剂量 50%以上的；（二）放射治疗实际照射剂量偏离处 方剂量 25%以上的；（三）人员误照或误用放射性药物的；（四）放射性同位素丢失、被盗和污 染的；（五）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。XX 市 XX 医院2013 年 04 月 14 日
