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1、晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“31”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告2014 年 3 月 1 日 14 时 45 分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和 31 辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成 40 人死亡、12 人受伤和 42 辆车烧毁，直接经济损失 8197 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视， 习近平总书记、李克强总理和马凯副总理、郭声琨国务委员、王勇国务委员等党中央、国务院领导同志作出重要批示，要求尽快核清伤亡人数，查明事故原因，认定事故责任，依法依规严
2、肃处理，并要深刻吸取事故教训，抓紧部署开展各类易燃易爆品运输安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝重特大事故发生。同时，派出了国务院安委会工作组赴现场进行督促指导。遵照党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2014 年 3 月 13 日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运 输部、全国 总工会、山西省人民政府有关负责同志等参加的国务院晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3 1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人
3、民检察院派员参加，并聘请了国内交通、公安、隧道、车辆 、消防、爆炸、化工、特种设备等方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘验、调查取证 、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将2有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故车辆驾驶人情况。李建云，晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车驾驶 人，山西省泽州县人。1991 年 12 月 19 日初次领取驾
4、驶证,驾驶证有效期至 2015 年 12月 19 日，准 驾车型代号为 A2（大型货车）。 2006 年 5 月 19 日在晋城市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至 2014 年 10 月 30 日。牛冲，晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车押运 员，山西省高平市人。2012 年 5 月 28 日在晋城市交通运输局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至 2018 年 5 月 28 日。汤天才，豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车驾驶人，河南省孟州市人。1988 年 9 月 23 日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至 2016 年 9 月
5、23 日，准驾车 型代号为 A2、D（摩托车）。2002 年 7 月 5 日在焦作市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至 2014 年 6 月 6 日。冯国强，豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车押运员，河南省孟州市人。2012 年 6 月 15 日在焦作市交通局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至 2018 年 6 月 14 日。（二）事故车辆情况。晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车由半挂牵引 车和罐式半挂车组成。半挂牵 引车厂牌为斯达-斯太尔牌，准牵 引总质量 37.6 吨；罐式半挂车厂牌为雷星牌，最大设计总质量 39.8 吨
6、，核定载重质量 30.6 吨，实际装载 29.14 吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车于 2008 年 5 月 27日在晋城市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记。事发时机动车所有人为晋城市福安达物流有限公司，车辆使用性质为危险化学3品运输，检验有效期至 2014 年 5 月 31 日。2008 年 6 月在晋城市道路运输管理局办理道路运输证。2006 年 1 月 24 日，国家发展改革委第5 号公告车辆生产企业及产品（第 115 批）（以下简称第 115 批公告）记录的装载介质为汽油，出厂检验证书危险化学品运输汽车罐体委托检验报告（编号：XJ08-1284)允许装载介质为轻质燃油，发生事故时
7、实际装载甲醇。豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵 引车厂牌为东风牌，准牵引总质量 37.6 吨；罐式半挂车厂牌为昌骅牌，最大设计总质量 40 吨，核定载重质量 32 吨，实际装载29.66 吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车分别于 2011 年 5 月 31 日、2012 年 5 月 2 日在焦作市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记，机动车 所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至 2014 年 5 月。2012年 5 月 8 日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证。2010 年 6 月30 日，
8、工业 和信息化部工产业2010第 107 号公告车辆生产企业及产品（第 215 批）（以下简称第 215 批公告）记录的装载介质为二异丙胺，发生事故时实际装载甲醇。罐式半挂车未经质检部门认定的检验机构出厂检验。（三）事故单位情况。山西省晋城市福安达物流有限公司成立于 2010 年 1 月。该公司具有危险货物运输运营资质（2 类 3 项、3 类、8 类，即毒性气体、易燃液体、腐蚀 性物质），道路危险货物运输许可证有效期至 2018 年 1 月28 日。该公司 现有半挂牵引车 7 辆，罐式半挂车 7 辆，驾驶员 7 名，押运员 7 名，安全管理人员 3 名（2 名为兼职）。其中，肇事车辆晋E235
9、04/晋 E2932 挂铰接列车于 2012 年 1 月 17 日由山西省汽运集团晋城汽车运输有限公司过户至晋城市福安达物流有限公司。河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制企业，隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输运营资质（2 类41 项、2 类 2 项、 2 类 3 项、 3 类、4 类 3 项、8 类、 9 类，即气体、易燃液体、遇湿危险物质、腐蚀性物质和杂类危险物质），道路运输经营许可证有效期至 2014 年 8 月 23 日。公司现有危险货物运输车辆 426 辆，危险货物运输车辆驾驶员 426 名，押运员 426 名，管理人员 251 名。（四）事故道路情况。事故
10、发生在晋济高速公路（国家高速公路网二连浩特至广州主干线山西晋城段）山西晋城至河南济源方向的岩后隧道内 K9+605.305处。 该隧道 为左右分离式，事发隧道（右洞）长 786.875 米，隧道进口段（K9+574.125 至 K10+265.319）位于直线上，出口段（K10+265.319至 K10+361）位于半径为 835 米的平曲线上，隧道纵坡为 2.2%。隧道建筑限界为净宽 9.75 米，限高 5 米，隧道内轮廓采用半径为 5.29 米的单心圆曲墙式断面。隧道围岩属二、三、四类，采用复合式衬砌，路面铺装为 4 厘米加 6 厘米改性沥青混凝土。隧道内设有人行横洞一处（右线里程桩号为
11、K10+000.000），与隧道左洞相通，长 35 米，宽 2.4 米，用于 维修、养 护和消防救援；人行横洞两端设计可开启的钢质卷闸门，隧道正常运营时关闭。岩后隧道左右洞均采用自然通风；隧道内每 50 米设置一组消防箱，内置 4 具手提式灭火器。距岩后隧道右洞出口 3849 米、距天井关隧道右洞出口 1411 米处设有泽州收费站和晋济高速公路煤焦管理站。泽州收费站是晋济高速公路的省际收费站，2008 年 12 月投入使用,出晋方向设有 9 个收费车道，其中，煤焦车辆专 用收费通道 5 个，其他车道 4 个（含 ETC 车道1 个），在煤焦车辆专用收费通道与其他收费车道之间设置了隔离设施，煤焦
12、管理站和泽州收费站同时建成投入使用。煤焦管理站在泽州收费站煤焦车辆专用收费通道前设立指挥岗，用于查验和指挥煤焦车辆进入煤焦车辆专用收费通道，在煤焦车辆专用收费通道后设有磅房操作岗、验 票岗。（五）相关涉事单位情况。51.罐式半挂车生产企业。（1）湖北东特车辆制造有限公司。公司成立于 2004 年，位于湖北省荆州市，具有专用货车、专用作业车和通用货车挂车的生产资质。原名湖北程力威专用汽车有限公司，2008 年 4 月公司更为现名。（2）河北昌骅专用汽车有限公司。公司位于河北省黄骅市，具有自卸车、专 用货车(含罐式)、专用作业车、通用货车挂车( 含罐式)、特种作业半挂车( 油田半挂车)车辆产品的生
13、产资质。2.罐式半挂车罐体检验检测机构。（1）山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于 2002 年11 月，属山西省质量技术监督局直属事业单位，现有员工 81 人，从事锅炉、压 力容器、 压 力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作，取得了计量认证（有效期至 2016 年 7 月 24 日）、特种设备综合检验机构（甲类）资质（有效期至 2015 年 1 月 30 日)。 该院下属的槽车罐车质量安全检验站于 2013 年 4 月对晋 E2932 挂罐式半挂车的罐体进行了检验。（2）河南省正拓罐车检测服务有限公司。公司成立于 2012 年 5月 4 日，位于河南省焦作市山阳区。现有
14、员工 5 人，其中检测人员 2人。经营范 围包括道路运输液体危险货物罐式车辆（金属常压罐体）的检测。于 2013 年 5 月对豫 H085J 挂罐式半挂 车的罐体进行了检测。3.晋城高速公路有限责任公司。该公司是晋济高速公路的管理单位，隶属山西省高速公路管理局，主要负责晋阳、晋济、环城高速公路共 96 公里的运营管理工作。公司内设 7 个科室，下设 10 个收费站、1 个路政大队、 1 个片区监控中心和 3 个养护中心。泽州收费站隶属于晋城高速公路有限责任公司，共有员工 64 人。该站于 2008 年 12 月 12 日经山西省人民政府批复设站，2008 年 12月 31 日正式运营收费。64
15、.山西煤炭运销集团晋城有限公司。山西煤炭运销集团有限公司受山西省人民政府委托，承担山西省地方煤炭统一经销、山西省煤炭可持续发展基金交纳查验补征的职责，并对出省煤焦管理站的运行和业务进行全面监管。山西煤炭运销集团晋城有限公司是山西煤炭运销集团有限公司的全资子公司，受集团委托具体管理包括晋济高速公路煤焦管理站在内的 7 个出省煤焦管理站。晋济高速公路煤焦管理站于 2008 年 8 月取得山西省人民政府颁发的山西省设立公路站卡许可证（设站许可证编号：晋证许 M 字第 459 号），设站桩号为晋济高速公路 K14+350。5.涉事路段交管部门基本情况。事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队
16、八大队管辖。八大 队民警总人数 26 人，驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队，与一大队共用值班室，轮流值守，事发当天为一大队值班。二、事故发生经过（一）发生事故前路段交通情况。2 月 28 日 17 时 50 分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭；3 月1 日 7 时 10 分，解除交通管制措施。3 月 1 日 11 时起，事故路段车流量逐渐增加；12 时 45 分，泽州收费站出省方向车辆增多，开始出现通行缓慢的情况；13 时,持续出现运煤车辆在右侧车道和应急车道排队等候通行的情况；事发时岩后隧道右侧车道排队等候，左侧车道行驶缓慢。（二）肇事车辆追尾情况。3 月 1 日 14 时 43 分许，由汤天才驾驶、冯国强押运的豫HC2923/豫 H085J 挂铰接列车（事发时位于前方，以下简称前车），装载 29.66 吨甲醇运往洛阳，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧7道右洞入口以北约 100 米处时，发现右侧车道上有运煤车辆排队等候，遂从右侧车道变道至左侧车道进入岩后隧道，行驶了 4
