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1、高血压病的药物治疗,清镇市第一人民医院心内科 程昌谷,治疗策略,对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；对中危患者可观察数周；对低危患者进行较长一段时间的观察。,高血压治疗的基础-非药物治疗,保持心理平衡包括药物: 镇静,安眠，抗忧郁饮食治疗低盐(6克/日),低脂(总热量的30%)增加蔬菜,水果和鲜奶高钾,高镁,高钙,高血压治疗的基础-非药物治疗,戒烟限酒(酒精量20克/日)合理的休息和睡眠,坚持运动(散步、慢跑、太极拳等)减轻体重，体重指数(kg/m2)24医疗保健疗法:气功,太极拳,药物治疗的原则,尽早治疗以非药物治疗为基础选药个体化单一药物开始，阶梯式加（减）药缓慢平稳降压(有条件首选长效
2、制剂)联合用药(约70%)长期（终身）治疗,可小剂量维持不可骤然停药,降压药物的种类,利尿剂：B受体阻滞剂：血管紧张素转换酶抑制剂： ACEI血管紧张素II受体拮抗剂： ARB CCB-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),短效: 卡托普利中效: 依那普利长效: 苯那普利(洛汀新）10mg西拉普利(一平苏）2.5mg培哚普利（雅施达）4mg福辛普利(蒙诺)10mg赖诺普利（捷赐瑞）10mg,优点：,1. 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 2改善胰岛素抵抗 3减少蛋白尿、保护肾功能 4对血糖、血脂代谢无不利影响 5. 对伴心肌梗塞、心力衰竭者有利主要副作用:咳嗽：刺激性干咳，可达1
3、0%20%低血压：首剂减量可预防高血钾：偶见于肾功不全及合用保钾利尿剂,AT受体拮抗剂,常用制剂 厄贝沙坦（安博维）氯沙坦(科素亚)缬沙坦几乎无咳嗽、低血压等副作用科素亚能降低血尿酸,-受体阻滞剂,普奈洛尔 :短效，3/日美托洛尔 :中效，2/日阿替洛尔 ：长效，1/日比索洛尔 ：长效，1/日,优点：,对抗交感活性，更适于年轻患者，尤其伴交感兴奋和高肾素者更适于伴冠心病、心绞痛或心梗后者更适于心率快者有抗心律失常的作用主要副作用:诱发或加重心动过缓/诱发或加重心衰慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌影响血脂及血糖代谢(掩盖低血糖症状)加重外周阻塞性动脉病精神抑郁、乏力、疲倦,钙通道阻滞剂(CCB),
4、传统的3个药：二氢吡啶类:如硝苯地平(心痛定)恬尔心(硫氮唑酮)/异搏停(维拉帕米)较新的药物 A：各种缓释、控释制剂-上述副作用较少 代表药物：拜新同-硝苯地平控释片B：血管选择性高但生物利用度及谷峰比仍低非洛地平(波依定), 尼卡地平(佩尔地平) 尼莫地平(尼莫通), 尼群地平拉西地平(乐息平)：长效、肝代谢C：络活喜(氨氯地平),优点,降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常, 前者还有较好的抗交感神经、后者有较好的抗冠脉痉挛作用主要副作用加重心力衰竭减慢心率(异搏停和恬尔心)或致反射性心动过速(二氢吡啶类，即地平类)，
5、心痛定因快速扩血管和交感激活致反射性心动过速、心悸、头痛，不利于心衰和心肌缺血的治疗便秘、面红、踝部水肿等,利尿剂,噻嗪类：双氢克尿噻-排钾，小剂量(6.2525mg/日)或与保钾类联用副作用少 保钾类：安体舒通（醛固酮拮抗剂）、氨苯喋啶吲哒帕胺(寿比山、钠催离)：非噻嗪类的磺酰胺利尿剂，具钙拮抗作用；长期应用有低血钾危险，可用半片,优点：,加强其它降压药效果适于高血容量、低肾素型高血压适于伴水肿、心衰者适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖主要副作用三高：血胆固醇、尿酸升高，增加胰岛素抵抗三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱),-受体阻滞剂,针剂：酚妥拉明，阻断1及2受体，用于嗜铬细胞瘤和高血压急
6、症；片剂：哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特灵)，多沙唑嗪等；,优点：,对心肌收缩力、心率影响小无代谢副作用(对血脂代谢有利)可治疗前列腺肥大主要副作用：体位性低血压反射性心率增快,复方制剂,复方降压片：含利血平、肼苯哒嗪、双克、异丙嗪，多种维生素及K+、Mg+制剂；忌用于溃疡病及忧郁症患者，老年人慎用。珍菊降压片： 主要成分为珍珠层粉、野菊花、可乐定及利尿剂。可乐定为中枢交感神经抑制剂，有口干等副作用。开富特/海捷亚：含卡托普利及利尿剂/氯沙坦+12.5mg双克。,优点,小剂量联合用药较大剂量单药效果好副作用可相互抵销处方及服法均较简单，依从性高价格相对便宜对靶器官保护有协同作用,血压
7、控制目标值,高血压患者140/90 mmHg糖尿病患者130/80 mmHg,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药1次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官损害的效果(？)。,理想降压药的标准,降压效果好作用平稳、持续副作用小、耐受性佳能保护靶器官改善生活质量价格合理,降压药物的合理应用,小剂量开始以减少不良反应联合用药以达最
8、大效果并减少不良反应初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药,如无禁忌证必须用,并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)并发心衰：转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂心肌梗塞：受体阻滞剂、转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症状有好处,心绞痛：受体阻滞剂、钙拮抗剂室上性心律失常：阻滞剂、钙拮抗剂甲亢、偏头痛、术前高血压：阻滞剂前列腺肥大、血脂异常：阻滞剂肾功能不全:转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症起不良作用,支气管痉挛：
9、阻滞剂抑郁：阻滞剂、可乐定、利血平传导阻滞：阻滞剂、钙拮抗剂心衰：阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂糖尿病、血脂异常：阻滞剂、大剂量利尿剂周围血管病：阻滞剂,联合用药,转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+利尿剂-(海捷亚)：前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显；转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂+钙拮抗剂：抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而ACEI则抑制RAS； 阻滞剂+利尿剂：阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销；阻滞剂+钙拮抗剂：对心率及血压的作用均互补,治疗高血压急症的注射药物,药物 剂量 起效 不良反应硝普钠 0
10、.25-10g/(kg.min iv) 立即 氰中毒硝酸甘油 5-100g/min.iv 2-5min 心动过速尼卡地平 2-10mg/h iv 5-19min 心动过速酚妥拉明 5-15 iv 1-2min 心动过速艾司洛尔 500 g/kg.min*4min 1-2min 低血压 150-300 g/kg.min,降压疗效不佳时考虑,假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够；顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药；血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；RAS激活、水钠潴留；合用其它影响血压的药物如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,
11、甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因, 毒品等;继发性高血压其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 CCACEI慢性肾功能不全 呋塞米 CCB ACEI糖尿病 首选ACEI ARB 受体阻滞剂高脂血症 ACEI CCB 受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症ARB -受体阻滞剂 妊娠高血压硫酸镁 -受体阻滞剂 受体阻滞剂,对性功能的影响,阳萎，中老年人常见，25%由药物引起除少数由抗忧郁药,安定、西米替丁、地高辛等引起外，多系抗高血压药所致常见的有：噻嗪类、阻滞剂等,谢谢,
