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1、神经内科医生面临的挑战 缺血性脑血管疾病的介入治疗,王翠兰山东大学齐鲁医院脑血管病科,2018/2/13,2,缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理,2018/2/13,3,Opportunities / 机遇,在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。 在众多危险因素中，颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素。,2018/2/13,4,缺血性脑血管病的治疗是一个系统工程，而介入治疗是一种技术, 是一种近二三十年来, 随着科学技术、材料技术的发展而新生的治疗技术或称手段。这一技术被脑血管病的治疗所引进, 并为脑血管病治疗所规范
2、, 而发展成脑血管病的治疗法。,2018/2/13,5,ICVD病因,流行病学调查发现：75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。,2018/2/13,6,ICVD病因,美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。,2018/2/13,7,ICVD病因,国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于
3、75%者仅为12.7%。,2018/2/13,8,颈动脉狭窄与缺血性脑血管病,颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中15%；狭窄70%的患者年卒中率13%，无症状者为1-2%；不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同,2018/2/13,9,脑动脉硬化性狭窄常见部位,颈内动脉和椎动脉起始部、颈内动脉岩段、海绵窦段、虹吸段、大脑中动脉主干、椎动脉远端、基底动脉，后三者位于蛛网膜下腔。最常见的部位是颈内动脉起始部、椎动脉远端和基底动脉。,2018/2/13,10,种族差异对脑动脉狭窄的影响,公认：亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动脉,而欧美人好发于颅外动脉,特别是颈动脉；天坦医院的研究显示：脑
4、动脉狭窄的分布有年龄特征性，青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较高,主要发生在大脑中动脉。中年组及老年组颅内、外动脉狭窄并存的比例较高。颅外动脉病变数目随年龄不断增加-中华老年心脑血管病杂志，2003，5（5）：315-317,2018/2/13,11,脑动脉狭窄引起卒中的机制,动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管的栓塞；血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤。 -Stroke, 2002, 33: 224 - 229.,2018/2/13,12,ICVD介入治疗的现状,90年代初开展的多项临床随机对照研究肯定了颈动脉狭窄内膜切除术（CEA）预防缺血性卒中的作用，同进也证实了早期干预脑供血动脉狭窄预防缺血
5、性卒中是可行的；2000年北美CEA手术高达17万4千例。90年代开始尝试支架置入治疗颈动脉狭窄，经过十余年的探索和发展，证实颈动脉狭窄支架成形术（CAS，Carotid angioplasty and stenting)治疗颅外颈动脉狭窄是安全有效的。,2018/2/13,13,ICVD介入治疗技术,主要包括对于狭窄动脉的血管成形术:最成熟的、研究最多;急性动脉闭塞溶栓术慢性闭塞动脉的再通术:缺乏循证医学证据这些技术涉及向颅内动脉供血的所有血管(弓上颅外段血管和颅内血管) 。,2018/2/13,14,发展史,1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年，Se
6、ldingerc创造一种穿刺动脉后插入导丝导管技术1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性插管技术应用1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄,2018/2/13,15,SAPPHIRE( Stent and Angioplasty with Patients at High Risk for Endarterectomy) N Engl J Med,2004,351(15):1493-501,随机抽取307 例CEA 高危患
7、者, 156 例经支架术治疗后的合并症为5.18%, 151例经CEA 治疗后的合并症达12.16%, CAS 更有效且差异有统计学意义； 1 年后CAS 再治疗率( 血管重建) 为0.16%, 远少于CEA 的4.13%；,2018/2/13,16,ARCHER(ACCULINK for revascularization of carotids in high risk patients),试验共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手术成功率92.7%, 术后主要不良事件发生率为7.6%；基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究实验的结果, 2004 年美国FDA 批准了CAS
8、用于外科高危颈动脉狭窄患者的治疗；,2018/2/13,17,CAS 总疗效可靠,2003 年Wholey 等对欧洲、美洲和亚洲53 所介入治疗中心颈动脉支架置入结果统计表明: 手术成功率为98.9%；术后短暂性脑缺血发作( TIA) 发生率为3.07%, 小卒中发生率为2.14%, 大卒中发生率为1.20%；1、2 和3 年的再狭窄发生率分别为2.7%、2.6%和2.4%。,2018/2/13,18,缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理,2018/2/13,19,ICVD介入治疗的常规程序,采集病史、体格检查病人既往疾病史及基础疾病；
9、体检时特别强调颈部血管杂音的听诊；进行常规或针对脑血管病危险因素的血生化实验室检查、头颅CT或MR I、颈部血管超声或经颅多普勒超声( TCD) 、超声心动图或心电图、头颈部CT、血管成像(CTA)或核磁血管成像等检查,有条件的可行脑灌注CT或灌注MR 检查,为CAS做术前准备。,2018/2/13,20,注意血流动力学缺血事件,血流动力学型TIA腔隙性脑梗死交界区梗死,2018/2/13,21,如何区分血流动力学型TIA和微栓塞型TIA？,发作频率 持续时间 临床特点血流动力学型 密集型 短暂（510min) 刻板样发作 微栓塞型 稀疏发作 长（12h) 症状多变,2018/2/13,22,
10、重视腔隙性脑梗死的诊断,在诊断腔隙性脑卒中时应当检查颈动脉系统有无狭窄病变，特别是多发性腔隙性脑卒中时，更应注意有否颈内动脉系统大血管病的存在。-吕传真.继续医学教育,2007,21(7):15在颈内动脉和大脑中动脉狭窄或闭塞的脑梗死类型中，均可见到小的深部脑梗死，即交界区梗死和深穿支梗死。王伟,高山.中国卒中杂志,2007,2(2):149-152,2018/2/13,23,交界区脑梗死患者常存在颅内外主要动脉狭窄或闭塞,分水岭脑梗死、边缘带脑梗死,其梗死部位在相邻血管供应区之间,国外报道大约占脑梗死的10 %左右。病理机制不明,一般多认为由于血流动力学障碍所致,少数由心源性或动脉源性栓塞引
11、起。国外常见于颈内动脉严重狭窄或闭塞,且狭窄越严重,越易出现交界区脑梗死。,2018/2/13,24,对MCAS 的交界区梗死从未引起人们的重视,颈内动脉严重狭窄或闭塞后交界区梗死的三种类型:前交界区梗死(大脑前动脉与MCA 分布区) 、后交界区(大脑后动脉与MCA 分布区) 以及内交界区(浅穿支与深穿支之间) ；在内交界区受累时,MCAS最常见。,2018/2/13,25,MRA可以协助判断颅内外大动脉有无狭窄或闭塞,DWI 研究发现内交界区梗死常常排成一条链，深穿支梗死的直径不超过15 mm ,而皮层梗死灶都是直径小于5 mm 的微小梗死灶 。梗死的存在与MCAS 的严重性和狭窄长度有关,
12、与狭窄的部位无关。-中华神经科杂志，2003，36（2）：155-157,2018/2/13,26,病例,男，52岁，农民；发作性右侧肢体无力伴言语不清1月，持续性右侧肢体无力伴失语7天2007年4月入院；既往有高血压病史4年入院诊断：脑梗死（部分前循环）,2018/2/13,27,TIA发作期间的MRI（Flair）,2018/2/13,28,10天后的MRI（DWI）,2018/2/13,29,颅脑MRA,2018/2/13,30,1天后DSA,2018/2/13,31,2018/2/13,32,DSA诊断：烟雾病,2018/2/13,33,规范的脑血管临床检查,触诊：标准的触诊包括双侧颈
13、动脉和桡动脉，比较双侧波动的对称性；血压测量：双侧血压同时测量；脑血管听诊,2018/2/13,34,脑血管听诊要点,使用钟形听诊器； 掌握正确的听诊部位；如果有杂音出现，要区分是听诊动脉的杂音还是其他动脉传导过来的杂音； 颈动脉和锁骨下动脉听诊时，如果没有听到杂音可通过加压的方式诱发；除杂音之外，与对侧相比声音减弱也是重要的狭窄征象。,2018/2/13,35,2018/2/13,36,无创血管检查,颈动脉彩超TCDCTAMRA,2018/2/13,37,颈动脉彩超,颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）、管腔大小、斑块大小、部位、形态。依据回声强弱，尚可判断斑块的成分等；简便，可以显示很早期的动脉
14、粥样硬化病变(IMT增厚期)，同时可以显示斑块的性质。不能显示颅内血管，受操作者技术的影响。,2018/2/13,38,正常颈动脉内膜细而光滑，厚约0.10.9mm。动脉粥样硬化时，脂质沉积于内膜下，形成脂肪线而使内膜增厚，但一般不超过1.3 mm。IMT大于1.3 mm定为动脉粥样硬化斑块,2018/2/13,39,动脉粥样硬化的临床分期,内膜-中膜厚度（IMT）增厚期：平均厚度为0.9mm，1mm即为IMT增厚期，无临床症状；斑块形成期：IMT1.3mm，较少出现TIA；血管重构期：阳性重构（外向性重构,重构指数1.05)；阴性重构（内向性重构,重构指数60%，发生血流动力学型TIA；血管
15、闭塞期：,2018/2/13,40,颈动脉粥样硬化的临床分级-Stroke, 2004, 35:97-99,无斑块为0级；一个小斑块（1.32.0 mm）为1级；中度斑块（2.14.0 mm）或多个小斑块为2级；一个大斑块（4.1 mm）或多个斑块至少有一个中度斑块为3级；,2018/2/13,41,斑块性质,稳定性斑块 强回声，回声均质；不稳定性斑块（易损斑块） 低回声性，回声不均质； 溃疡型； 不规则型斑块；,2018/2/13,42,颈动脉超声血管狭窄程度的测定,2003年美国超声放射学会的共识会议推荐的狭窄判断标准如下：正常：ICA PSV（收缩期峰速度）70%到接近闭塞：ICA PS
16、V230cm/s,可见斑块和管腔变细；接近闭塞：彩色多普勒可见管腔显著狭窄；完全闭塞：灰阶超声未检测到开放的管腔，频谱、能量和彩色多普勒未检测至血流。,2018/2/13,43,TCD,可以显示颅内血管，很清晰地检查各血管的血流速度，也可以显示侧枝循环和血流储备；由于缺乏统一的TCD 诊断标准和相应的血管狭窄分级的量化指标,而影响了其诊断的准确性。存在操作者依赖性。,2018/2/13,44,协和医院TCD诊断标准,颅外血管狭窄的指标： 峰值血流速度120cm/s， 颈内动脉/颈总动脉峰值血流速度1.8；可有侧支循环形成。诊断颅内血管狭窄标准：平均血流速度120cm/s； 低频成分增加； 有涡流和血管杂音， 可有侧支循环形成； 诊断血管闭塞标准： 主要血管（MCA、颈内动脉或颈总动脉） 信号消失，附近血管信号存在； 血管远端血流减慢， 脉动指数降低， 波形圆钝； 一定有侧支循环形成。,
