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1、现 场 检 查 记 录（公共场所）第 页 共 页单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号： 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ）是 否 卫生制度、体检档案等卫生资 料齐全 是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是 否3、室内通风换气良好，空气清洁 是 否（以下项目根据公共场所单位性质选择使用）4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒
2、是 否5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房 间，地面要防渗、防滑； 是 否应有消毒间及其消毒设施和药品； 是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无 积水、无异味； 是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志； 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外 线消毒，理 发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明 显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识 是 否；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、
3、 墙体要防霉； 是 否泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果 监测并有记录； 是 否 淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无 积水、无异味； 是 否对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒； 是 否以上记录属实被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存 备案，一份交被 检查单位。现 场 检 查 记 录（职业卫生）第 页 共 页一、单位基本情况1.单位名称： 地址 法定代表人（负责人）： 电话 2企业存在的职业病危害类别石棉尘 石英砂 其他粉尘 ；有机溶剂 有机毒物 ;噪声 其他物理因素 ；放射性物质 ； 其他有害物质 3企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数
4、 人。二、职业卫生管理1.是否设立职业卫生管理机构？ 是 否2.是否配备职业卫生专业人员？是 否 （专职 人/兼职 人）3.是否制定相应的职业病防治计划或方案？是 否4.是否给工人配备有效个人防护用品？是 否 三、健康监护1职业健康监护档案：有 无 （应建 份，实建 份）2职业健康检查上岗前：应查 人，实查 人；在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；离岗时：应查 人，实查 人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？ 有 无是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是 否 以上记录属实被检查人（签名）： 日期： 年 月 日检查人员（签名）： 日期： 年 月 日备注：此记
5、录一式两份，一份留存 备案，一份交被 检查单位。 现 场 检 查 记 录（医疗机构） 第 页 共 页医疗机构名称： 法定代表负责人 （姓名及身份证号） 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可：许可证 号： 悬挂于明 显处 是 否实际开展科目、门头牌匾内容及广告 标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借 医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资 格证上岗 是 否被抽查执业人员，其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致 是 否有无聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出 执业范围等）从事 诊疗
6、活动,如有请填写人员姓名：（ ） 有 无（以下项目根据检查重点选择使用）三、一般情况 ：医疗设备应基本齐全（诊疗床、 诊疗桌、 处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否工作人员着装应规范，应佩戴 标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在 标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否处方：与病历记载一致是 否 执业人员签名是 否 字迹清晰是 否五、传染病报告：传染病报告卡 有 无 ，传染病报告员 有 无 ，程序和要求 是 否 知晓。半年内诊治传染病人 例，疫情 报告数与门诊日志记录一致 是 否。传染病报告无迟报漏报现象 是 否六、医院感染控制
7、：消毒管理制度健全并悬挂在墙上 是 否消毒剂按要求配制是 否 ，标有名称、配制日期及失效日期 是 否 消毒器械有效是 否 ，使用规范是 否 ；消毒记录完整是 否 。七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否 ，浸泡消毒是 否，重复使用是 否 ，处置台上是 否 发现放有用 过的一次性医疗用品；设置医疗废物暂存点有 无，有明 显标示是 否，通风良好是 否，分类存放是 否 ，医疗废物收集桶有 无 ，黄色收集袋有 无 ，与生活垃圾混放是 否 。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 ， 医疗废物处置是否建立登记台帐是 否。以上情况属实被检查人签名： 检查人员签名：年 月 日 年 月 日
8、备注：此记录一式两份，一份留存 备案，一份交被 检查单位。现场检查记录（二次供水）一、基本情况设施管理单位名称： 负责人： 联系电话： 设施管理单位地址： 邮政编码： 设施地址与位置： 供水人口数： 万，日需水量： m3设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口 水处理： (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有 口 无 口（2）水质污染报告制度：有 口 无 口（3）水质污染防范措施：有 口 无 口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有 口 无 口2、卫生管理人员数： ，持有健康证人数： ，卫 生知识培训人数： 3、设施卫生安全（1）设施投
9、入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是 口 否 口（2）蓄水池周围 10m 以内无污染源： 有 口 无 口（3）水箱周围 2 m 内有无污染管线及污染物： 有 口 无 口（4）室外蓄水池出口应高于地面 20-50cm；并设有防护设施。 有 口 无 口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口 否 口;入口有无上 锁装置：有 口 无 口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通： 是 口 否 口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件： 是 口 否 口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒： 是 口 否 口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。 是 口 否 口被检查人签名： 检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注
