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1、1附 件 1 医 院 管 理 评 审 标 准 分 值 分 配 表考 核 内 容 应 得 分1 医 院 管 理 1201.1 依 法 执 业 301.2 组 织 机 构 和 管 理 101.3 人 力 资 源 管 理 221.4 医 疗 、药 事 、输 血 和 护 理 管 理 111.5 应 急 管 理 81.6 信 息 系 统 91.7 财 务 管 理 151.8 建 设 、设 备 和 后 勤 保 障 管 理 152 医 院 质 量 管 理 与 持 续 改 进 5852.1 建 立 健 全 院 、科 二 级 质 量 管 理 组 织 102.2 实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续
2、 改 进 302.3 医 疗 技 术 管 理 152.4 主 要 专 业 部 门 质 量 管 理 与 持 续 改 进 4102.4.1 非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 302.4.2 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 552.4.3 门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进 152.4.4 急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进 252.4.5 重 症 监 护 病 房 质 量 管 理 与 持 续 改 进 202.4.6 传 染 病 管 理 252.4.7 临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 302.4.8 病 理 质 量
3、管 理 与 持 续 改 进 202.4.9 医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进 302.4.10 药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进 452.4.11 输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进 252.4.12 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 502.4.13 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 402.5 护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 1203 医 疗 安 全 903.1 医 疗 服 务 安 全 403.2 建 筑 、设 备 、设 施 安 全 283.3 危 险 物 品 及 要 害 部 门 安 全 224 医 院 服 务 1254.
4、1 维 护 患 者 合 法 权 益 304.2 服 务 行 为 和 医 德 医 风 404.3 服 务 环 境 和 服 务 流 程 204.4 严 格 价 格 管 理 、杜 绝 不 合 理 收 费 355 医 院 绩 效 805.1 社 会 效 益 205.2 工 作 效 益 305.3 经 济 运 行 状 态 302附 件 2 各 组 分 工 及 检 查 内 容组 别 检 查 内 容第 一 组依 法 执 业组 （2 人 ）依 法 执 业 组 1.1 依 法 执 业医 院 管 理 、医 德 医风 评 审 小 组（1 人 ）1.2组 织 机 构 和 管 理1.3 人 力 资 源 管 理1.4 医
5、 疗 、医 技 、药 事 、输 血 管 理1.5应 急 管 理1.6 信 息 系 统2.1 建 立 健 全 院 、科 二 级 质 量 管 理 组 织3.1 医 疗 服 务 安 全4.1维 护 患 者 合 法 权 益4.2 服 务 行 为 和 医 德 医 风4.3 服 务 环 境 和 服 务 流 程5.1 社 会 效 益5.2 工 作 效 率第 二 组综 合 管 理组 （2 人 ）医 疗 管 理 、病 案 管理 评 审 小 组 （1 人 ）2.2实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.3 医 疗 技 术 管 理2.4.13 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进非 手
6、术 科 室 评 审 小组 （1 人 ）2.4.1 非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.5 重 症 监 护 病 房 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.6传 染 病 管 理 考 核 内 容第 三 组临 床 管 理组 （2 人 ）手 术 科 室 评 审 小 组（1 人 ）2.4.2 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.3门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.4 急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进3护 理 管 理 评 审 小 组（1 人 ） 2.5护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进第 四 组 护 理 院 感组
7、（2 人 ） 医 院 感 染 管 理 评 审小 组 （1 人 ） 2.4.12 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进药 事 管 理 评 审 小 组（1 人 ） 2.4.10药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进第 五 组药 事 医 技组 （2 人 ） 临 床 检 验 、病 理 、医学 影 像 与 输 血 管 理评 审 小 组 （1 人 ）2.4.7临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 考 核 内 容2.4.8 病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.9 医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进2.4.11输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进后
8、勤 管 理 评 审 小 组（1 人 ）1.8 建 设 、设 备 和 后 勤 保 障 管 理3.2.建 筑 、设 备 、设 施 安 全3.3.危 险 物 品 及 要 害 部 门 安 全第 六 组 财 务 后 勤组 （2 人 ）财 务 与 物 价 管 理评 审 小 组 （1 人 ）1.7财 务 管 理4.4严 格 价 格 管 理 ，杜 绝 不 合 理 收 费5.3经 济 运 行 状 态备 注1、计 分 方 法 ：评 分 时 ，除 临 床 重 点 专 科 建 设 项 目 可 加 分 外 ，其 他 的 项 目 均 不 加分 也 不 倒 扣 分 。2、床 位 数 ：标 准 中 未 注 明 核 定 床 位
9、 数 或 实 际 开 发 床 位 数 的 ，按 照 床 位 数 多 的进 行 考 核 。3、床 位 人 员 比 例 ：不 足 1 人 的 ，按 1 人 计 算 。4、卫 技 人 员 学 位 ：含 延 聘 人 员 。5、评 审 资 料 时 限 的 有 关 规 定（1）评 审 标 准 中 已 经 确 定 时 限 的 ，按 照 评 审 标 准 要 求 ；（2）评 审 标 准 中 提 交 资 料 的 时 限 应 为 上 一 年 度 的 资 料 ，动 态 数 据 以 评 审 时 数 据为 准 ；（3）科 研 立 项 、科 研 成 果 、技 术 水 平 查 评 审 前 4 年 的 资 料 ；（4）医 疗
10、事 故 查 评 审 前 2 年 的 资 料 ；（5）在 以 上 时 间 段 ，若 查 阅 的 资 料 不 能 反 映 问 题 ，则 查 上 一 年 度 资 料 。（6）评 审 时 ，若 国 家 和 省 里 有 新 的 规 定 和 要 求 与 标 准 相 矛 盾 的 ，以 新 的 规 定 和要 求 为 准 ，特 殊 情 况 由 评 审 专 家 组 集 体 讨 论 确 定 。4附 件 3 受检医院应提交的资料依法执业评审项目 提交材料1.1 依法执业医疗机构执业许可证正本及副本卫生行政部门对 4 种准入管理的各种批文及各种执业要求的批文医疗卫生法律、法规、规章等汇编及学习记录人事名册及相关人员的资
11、质证明各专业技术岗位任职的准入规定统计报表各项规章制度汇编成册岗位责任制文件医院管理、医德医风评审项目 提交材料1.2 组织机构和管理职代会成立文件及从事任免文件医院民主管理和院务公开制度院长任期目标责任制院领导工作日志或院长办公会记录、各种会 议、学 习、培训记录医院管理人员职业化的规划或计划院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 院领导、科主任管理责任制及 奖惩制度中、长期发展规划和年度工作 计划， 实施措施和效果评价1.3 人力资源管理人力资料配置方案人事统计报表卫生技术人才培养和梯队建设制度卫生技术人员继续教育制度、 计划、 实施记录各级医师培训制度和实施记录临床重点专科建设
12、规划和实施方案， 临床重点专科证书研究成果和论文证明的材料重点专科学科带头人技术档案岗位职务聘任制文件及聘任合同档案1.4 医疗、医技、药事、输血管理医院医疗质量管理委员会、病案管理委 员会、 药事管理委员 会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构成立文件、工作制度及工作 记录重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和 应急预案医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制医疗纠纷的登记记录1.5 应急管理 突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案及演 练记录承担紧急医疗救援任务的组织机构、人 员分工和设备及药 品保障制度1.6 信息系统信息管理组织机构任命文件和组织机构
13、图信息管理的规章制度操作规程，应急方案和管理日志2.1 建立健全院、科二级质量管理上一年度院长所作质量管理报告3 个科室每季度科室医疗质量管理总结5组织 医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施医疗质量管理职能部门的工作记录全院医疗质量考核，有考核和 评价记录医疗质量责任追究制度2 个职能部门或科室的责任追究记录3.1.医疗服务安全全院性医疗服务安全教育培训记录、讲义对医疗事故的分析及改进情况重大医疗过失行为和医疗事故防范预案严格执行重大医疗过失行为（含协商解决的）报告制度针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者减 轻对 患者身体健康的损害的工作程序医疗事故责任追究制度及执行情况4.1
14、 维护患者合法权益上报卫生行政部门医疗服务信息报表患者知情同意制度、尊重患者权益的措施医患沟通制度投诉接待处理制度及记录定期收集病人意见的措施和记录4.2 服务行为和医德医风医德医风奖惩制度及施行记录科研制剂、自制药品、大型输液生产的批准文件及生产记录廉洁行医的规定和制度治理商业贿赂的规定和措施各种教育督察和评价记录满意度调查表及结果统计4.3 服务环境和服务流程就诊指南健康教育材料探视管理制度5.1 社会效益查看统计资料完成政府指令性任务及参加社会公益性活动的工作记录及行政管理部门的评价记录健康教育计划及执行情况5.2 工作效率 年度报表及与上年比较的数据医 疗 管 理 、病 案 管 理评审
15、项目 提交材料2.2 实施全程医疗质量管理与持续改进医疗质量管理和持续改进计划管理目标和分阶段实施方案首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度6临床用血审核制度等核心制度医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录医疗质量关键环节、重点部门 和重要岗位的管理档案供各科使用的诊疗常规和操作规程对职工进行质量和安全教育和培训记录统计资料及统计分析报告2.3 医疗技术管理新技术、新业务的管理制度开展新技术、新业务风险预警机制和 损害处置预案新技术开展中的评估制度、中止制度新技术、新业务开展过程中
16、的安全、质量、疗效、费用等方面的记录新技术、新业务工作档案医学伦理委员会或质量安全管理委员会对新技术、新 业务 的审查记录受试者或代理人的签署的知情同意书2.4.13 病案病案质量考核办法、培训计划与 实施方案及培训记录二级（科室、病案室）病案质量控制 组织文件病案质量评价标准病历环节质量和终末质量督查制度医院每月对病历质量进行考核评价记录病案借阅、使用及复印管理规 定病案相关统计报表或报告非 手 术 科 室评审项目 提交材料2.4.1 非手术科室的医疗质量的持续改进（内科）卫生行政部门规定的单病种和一个科室前 3 位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比2.4.5 重症监护病房质量管理与持续改进重症监护病房管理制度交接班制度入、出 ICU 标准与制度重症监护病房设备一览表及维护记录2.4.6 传染病管理传染病管理制度及执行情况传染病诊疗护理常规及操作规范传染病预检、分诊
