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1、附件1特约商户申请表（收单行社名称）：本单位（人）现提交申请，希望成为贵社（行）的（实体POS（ 传统POS 商户 金燕自助通 自营商户） 互联网）特 约商户，遵守中国银联和贵社（行）的相应规则受理银行卡。本单位（人）郑重承诺：现已充分了解成为贵社（行）特约商户所享有的权利和承担的义务，申请书中的所有信息均属真实，所 发生的所有业务，都 为本单位（人）真 实意愿，如存在虚假情况，愿承担由此带来的一切经济损失和法律责任， 贵社（行）有权单方解除收 单协议。 法人代表（负责人）签字:（商户全称、盖章）日期： 年 月 日1商户基本信息商户名称（营业执照注册名称）：商户对外经营用名称：注册登记号： 税
2、务登记号：ICP经营许可证号： 互联网网址注册地址： 营业地址： 法人代表及身份证号： 联系电话：开户账户名称： 收款账户：付款账户名称： 付款账户：日收款金额上限： 日汇款金额上限：终端类型：POS 终端 MIS-POS终端 终端台数： POS终端 台 MIS-POS终端 台注册资本： 开业时间：商户行业类型： 商户交易类型： 实地交易 网上交易 电购 邮购 其他商户性质： 国 营 集体 私营 合资 股份制 其他2商户经营信息营业用地性质： 自有 租用（如为租赁，应附租赁协议复印件）营业用地面积：经营环境： 经营区域 工业区 住宅区 购物商场营业时间： 员工人数：经营范围：主业：副业：分支机
3、构：范围：数量：前一年营业额： 前一年利润：预计月平均银行卡营业额（人民币）：预计每张签购单平均交易额（人民币）： 3商户收单经验信息是否有内卡收单经验： 有 无开始收单日期：收单银行：是否有外卡收单经验： 有 无开始收单日期：收单银行： 受理卡种：收银员卡片受理业务知识和操作技能： 经验丰富，受卡设备操作熟练 有一定受理经验，能完成基本操作 无任何受理经验，不会使用受卡设备附件2特约商户风险审查表填制单位： 填表日期： 年 月 日序号 商户名称 营业执照号码商户负责人（法定代表人） 身份证号码商户及商户负责人（法定代表人）是否被列入中国银联风险管理系统审查人签名 审查时间 备注制表： 复核：
4、说明：1.商户名称为营业执照注册名称；2.审查人签名必须手工埴列。附件3实体特约商户调查表1、商户基本信息商户名称（营业执 照注册名称）：商户对外经营 用名称：注册登记号： 税务登记号：注册地址： 营业地址：法人代表及身份证号： 联系电话：注册资本： 开业时间：商户服务类别码 （MCC）： 商户知名度： 高 一般 低终端类型： POS终端 MIS-POS终端 终端台数： POS终端 台 MIS-POS终端 台终端设备装机地址： 终端设备电话 接入号码：商户交易类型： 实地交易 网上交易 电购 邮购 其他商户付款方式： 预付款 钱货两清 分期付款 赊购商户性质： 国营 集体 私营 合资 股份制
5、个体 其他开户银行名称： 开户行清算号：商户开户名称： 结算账户：2、商户经营信息营业用地性质 ： 自有 租用 营业用地面积 ：经营地段； 商业区 工业区 住宅区经营区域： 城区 郊区 农村 边远地区营业时间： 员工人数：经营范围：主 业： 副业： 分支机构：数量： 范围：前一年营业额： 前一年利润：预计月平均银行卡营业额（人民币）：预计每张签购单平均交易额（人民币）：3、商户收单经验信息是否有内卡收单经验 有 无开始收单日期：收单银行：是否有外卡收单经验： 有 无开始收单日期：收单银行： 受理卡种：收银员卡片受理知 识和操作技能： 经验丰富，受卡设备操作熟练 有一定受理经验，能完成基本操作
6、无任何受理经验，不会使用受卡设备（1）装机地址必须准确、具体，应包括行政区域名称、道路名称、楼层、房间号和摊位号，必要时拍摄装机地址照片作为证明。（2）每台终端登记1-2个备用电话 接入号码。所有登记的电话接入号码必须为该商户同一营业场所内正在使用的电话号码。4、商户道德信用商户是否被列入中国 银联或其他卡 组织的可疑商户名单 ：是 否商户以前是否被收单银行或其他收单机构拒绝：是 否商户是否有卷入法律诉讼： 是 否商户负责人（法人代表或高层管理者）是否有卷入法律诉讼： 是 否商户被执法部门的处罚记录（如工商、税 务、 环保等）：商户与银行往来记录：负债额： 信用额： 信用期： 是否有债务逾期：
7、 是 否 商户负责人（法人代表）信用状况：是否被列入中国银联或其他卡 组织的不良持卡人名单： 是 否是否有债务逾期： 是 否5、考察情况及意见商户考察情况及意 见：1 是否检查验证商户的营业执照等证明文件 是，符合规定。 否，原因：2 是否对收银员进行业务知识和操作技能的资格审核 是。 否，原因：3 是否向商户所在地工商部门、联合征信机构进行企业信用状况 查询 是，查询结果： 否。4、是否对商户进行实地考察 是，在商户营业时间进行实地考察。 否，原因：5、商户营业范围与营业执照登 记是否相符 是，营业范围与营业执照登记相符 不符，原因：6、是否有足够的存货来支持销 售 是。 否，存货数量不够或
8、存货与营业执照登记的营业类型不匹配。7、商户经营状况 商户经营状况 总体良好。 商户经营状况一般。 商户经营状况 较差，但会有改善。 商户经营状况差，风险很高。8、是否向商户索取财务报表 是，前（ ）年的财务报表。 否，原因：9、商户考察意见 优质商户。 一般商户，风险较低。 一般商户，有一定风险，需要对其业务有所监控。 高风险等级商户，暂不考虑发展。（1）为必填项 。6、调查部门意见调查意见：客户经理： 调查部门负责人： （部门签章）日期： 年 月 日附件4新增特约商户审批表实体POS 商户 （传统POS商 户 金燕自助通 自营商户） 互联网商户商户注册名称商户对外名称商户注册地址商户经营地
9、址营业执照号 税务登记证号ICP登记号 法人代表身份证号 联系电话商户类型及费率描述（MCC）商户编码收款限额 单笔： 万元、累计： 万元 汇款限额 单笔 万元、累计 万元终端类型 台数终端编号装机地址 装机电话商户开户名称 收款账户付款账户名称 付款账户开户银行名称 清算行号部门意见：填表人： 电子银行部负责人： （部门签章）日期： 年 月 日县级行社审批意见：县级行社负责人： （联社公章）日期： 年 月 日附件 5特约商户终端设备管理登记表商户代码： 商户名称： 装机地址： 时间 设备型号 终端编号 测试结果 安装人员 复核人员 接入电话 商户签字装机时间 设备型号 终端编号 故障原因 维
10、修描述 维修人员 商户签字维修时间 设备型号 终端编号 回收人员 商户签字回收1 装机地址必须准确、具体，应包括行政区域名称、道路名称、楼层、房间号和摊位号，必要时拍摄装机地址照片作为证明。2 每台终端登记1-2个备用电话 接入号码。所有登记的电话接入号码必须为该商户同一营业场所内正在使用的电话号码。附件 6特约商户增加终端设备申请书（甲方）我单位（乙方）因 原因，在遵循已签订河南省农村信用社实体特约商户受理银行卡协议书（编号：协字（ ）第 号）中各条款的基础上，向甲方提请增设（传统POS 终端 金燕自助通终端 MIS-POS终端自营POS终端 ）共 套，缴纳押金 元。乙方负责人（公章）年 月
11、 日全称： 开户行： 帐号： 商户代码： 联系电话： 联系人： 装机地址： 甲方意见：经调查，同意为你方增加（POS 终端 MIS-POS终端 金燕自助通终端自营POS终端） 台，终端编号 为： 。本申 请将作为已签协议书（编号：协字（ ）第 号）的组成部分。客户经理： 调查部门负责人： 电子银行部负责人： 县级行（社）负责人： （行社公章）年 月 日附件7互联网特约商户调查表第一部分 商户基本信息（商户填写）商户工商注册名称：商户网站名称： 商户简称（注 3）：商户 ICP登记号： 商户 URL： 商户所在地： 省（直辖市） 市 商户营业执照号码： 税务登记号：法人代表： 法人代表身份证号码：注册资本： 开业时间：第二部分 商户接入联系信息（商户填写）业务联系人姓名： 业务联系人固定电话：业务联系人电子邮箱： 业务联系人移动电话：技术联系人姓名： 技术联系人固定电话：技术联系人电子邮箱： 技术联系人移动电话：风险联系人姓名： 风险联系人固定电话：风险联系人电子邮箱： 风险联系人移动电话：工作密钥接收人姓名： 工作密钥接收人电话：工作密钥接收人电子邮箱： 工作密钥接收人移动电话：第三部分 商户扩展信息（商户填写）申请开通的无卡支付业务类型（注 4）：实时支付类（含认证支付、快
