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1、,诺其创伤性凝血病治疗的信心之选,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因创伤性凝血病的诊断与治疗重组活化凝血因子（rFVIIa，诺其）简介结语,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因创伤性凝血病的诊断与治疗重组活化凝血因子（rFVIIa，诺其）简介结语,9.11,创伤严重危害全人类健康,2002年，全球5,000,000人死于创伤，占总死亡人数的1/10，其中1,192,000人死于道路交通事故（MVA），与死于肺癌等呼吸道肿瘤的患者数相当12009年，死于MVA的人数已达1,270,000人，预计2030年这个数字是2,400,000人22020年，预计将有8,400,000人死于创伤3,WHO.
2、World Health Report 2003WHO, 道路安全全球现状报告 2010Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-504,创伤主要发生于1540岁人群,N=453,806US data from 1997-2002,因创伤死亡者多为年轻男性,N=27,052US data from 1997-2002,0,100,200,300,400,500,600,700,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,患者数（人）,患者年龄（岁）,很多时候，创伤是一场灾难,难治性出血是创伤患者院内早期死亡的主要原因 (51%)院前死亡
3、的第二位原因,n=289,Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA,Pons PT: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185193Macleod JBA. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Truma, 2003,55(1):39-44.,创伤性凝血病 （Coagulopathy of Trauma）,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志
4、2009:771-773,创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制呈多源性。 急性创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤后激活凝血及纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的凝血功能紊乱。,1/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病高,Brohi, et al. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:680685.,合并创伤性凝血病患者死亡率高,M. Maegele.
5、 Frequency, risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. Journal compilation2009 International Society of Blood Transfusion,Vox Sanguinis(2009)97, 3949,n=8724ATC=34.2%,创伤性凝血病的病因,原发伤低体温酸中毒大量失血和血液稀释,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773Jeffry L. Kashuk, et al
6、. Postinjury coagulopathy management. Ann Surg 2010;251:604614,创伤性凝血病的发生率与创伤严重程度呈正相关,Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-30,低体温导致凝血因子活性下降,reprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltimore, MD;Lippicott Williams 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins.,低体温
7、时PTT和PT均明显延长,HT组在90min时出现PTT延长(P=0.02) ，持续至120min (P=0.0046),HT组在90min时出现PT延长(P=0.003)，持续至210min (P=0.012),Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354,酸中毒导致凝血因子活性下降,酸中毒与休克、PT和死亡率,损伤严重程度与休克的关系。A.根据ISS和BD分组后，患者的平
8、均PT比率，*表示与ISS16，BD0比较，P0.001。B.根据ISS和BD分组后，患者的死亡率， *表示与ISS16，BD0比较，P0.001。,D. FRITH,et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 19191925,大量失血及血液稀释导致 消耗性凝血病和稀释性凝血病,创伤性凝血病的高危因素,创伤性脑损伤（TBI）后凝血病,凝血功能异常
9、是TBI后重要且普遍的病理生理改变之一，发生率为4080%，是决定患者预后的重要因素之一。,创伤性脑损伤（TBI）后凝血病,病因主要包括以下几点：血液稀释基础性凝血功能障碍抗凝药物的使用，如华法令、阿司匹林等低温导致的纤溶亢进、血小板功能减退,创伤的致死性三联征,Jan O Jansen,et al. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ ,2009,6(338):1436-1440.,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因创伤性凝血病的诊断与治疗重组活化凝血因子（rFa，诺其）简介结语,创伤性凝血病的诊断
10、,创伤病史+物理检查+临床表现凝血象等实验室检查血红蛋白进行性下降，血小板明显降低至50109/L以下PT18秒，APTT60秒，TT15秒FIB浓度降低1 g/LD-二聚体明显增高血栓弹力图（TEG）,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA, 1994;271:77781,严重创伤出血导致恶性循环,大量输血输液,阻断创伤的致死性三联征控制出血是关键,就重症创伤患者而言，控
11、制出血在阻断“致死性三联征(Lethal Triad)”方面具有举足轻重的意义近年来的研究焦点集中在紧急外伤如何控制出血的新措施方面,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773Carrico CJ, et al. Post resuscitative and initial utility of life saving efforts. Acad Emerg Med 2002;9(3):621-26.,创伤性凝血病的治疗损伤控制复苏,Jan O Jansen,et al. Damage control resuscitation for patients
12、with major trauma. BMJ,2009,6(338):1436-1440.,损伤控制复苏的特点,主要目标：早期的创伤性凝血病的治疗止血复苏防治低体温合理选择复苏液体处理酸中毒允许性低血压复苏防止失血加剧，在完成有效止血治疗前，允许暂时将伤员置于低灌注状态：无明显休克征象的失血不复苏，有休克征象采用“小容量”的“限制性复苏”早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物实施损伤控制外科适当补充钙剂,黄顺伟等. 急性创伤性凝血病的诊疗进展. 医学综述2010:407-410,严重创伤出血的治疗,外科方法止血输注血液制品PRBCPLTFFP纤维蛋白原冷沉淀等止血药物,损伤控制外科,目的用最简
13、单的方法来快速止血和减少污染，即救命而非彻底解除病因局限性贯通伤伴有血管和内脏损伤，特别是合并凝血功能障碍、低体温、酸中毒时，外科止血手术难以实施；严重的肝脏实质性器官损伤、腹膜后血肿、弥漫性出血等，传统外科措施常常无法控制出血,Cosgriff and Moore. J Trauma 1997 May;42(5):857-61Rotondo M. J Trauma 1993 Sep;35(3):375-82Garrison JD J Trauma 1996 Jun;40(6):923-27,成分输血鸡尾酒“the clotting cocktail”,加用rFVIIa 90 g/kg,Uni
14、versity of South California,成分输血,Slide No. 35 Footer ,Patient Receives 650 mL fluidHct 29%, Plts 88 K, coagulation activity 65%,输血相关不良反应,Slide No. 36 Footer ,感染性（传播疾病）细菌（包括螺旋体）感染病毒感染如肝炎、艾滋病寄生虫感染如疟疾,非感染性过敏反应发热反应免疫性/非免疫性溶血反应移植物抗宿主病输血相关急性肺损伤 (TRALI)循环负荷过重代谢性酸中毒输血后紫癜免疫抑制：肿瘤复发/术后感染枸橼酸中毒/低血钙/高血钾,大量输血是低体温发
15、生原因之一,n=56,中国输血杂志2006年8月第19卷第4期,大量输血是凝血病发生原因之一,中国输血杂志2006年8月第19卷第4期,输血是导致创伤患者MOF和感染的独立危险因素,输血是创伤后多器官功能衰竭的独立危险因素Moore FA, et al. Arch Surg 1997;132:620-624输血独立于休克严重性之外与创伤较差预后相关Malone DL, et al. J Trauma 2003;54:898-905创伤患者的感染率与输血剂量正相关Claridge JA, et al. Am Surg 2002;68:566-572创伤后输注陈旧血液增加感染率Offner PJ, et al. Arch Surg 2002;137:711-716输注的红细胞储存时间是创伤后多脏器功能衰竭的独立危险因素Zallen G, et al. Am J Surg 1999;178:570-572,输血是导致 死亡率增加的独立危险因素,相比积极输血组，限制输血组死亡率及并发症发生率显著减少,N Eng J Med 1999;340:409-17.,*,*,限制输血组=418积极输血组=420,* P0.05,
