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1、Diabetes MellitusXie Yan-hong The 3rd Xiangya Hospital Central South University,Diabetes Mellitus,The name “diabetes mellitus” means sweet urine. It stems from ancient times when physicians would taste a patients urine as a part of a diagnosis.,Definition,HeretidyEnviroment,lack of insulin/Insulin r
2、esistance,MetabolicDisorder,Clinic Sydrome,Clinic feature,Hyperglycaemia,Complication,2型糖尿病：全球“变甜”危机,北美洲及加勒比区域2011:37.7百万2030:51.2百万,中南美洲2011:25.1百万2030:39.9百万,欧洲2011:52.8百万2030:64.2百万,非洲2011:14.7百万2030:28.0百万,中东及北非2011:32.6百万2030:59.7百万,东南亚2011:71.4百万2030:120.9百万,西太平洋北亚2011:131.9百万2030:187.9百万,2011
3、年：3.7亿，预计2030年:5.5亿,Ref: IDF Diabetes Atlas 5th Ed Brussels Belgium International Diabetes Federation. 2011,Noncommunicable Disease(NCD),我国糖尿病流行趋势令人担忧,我国糖尿病流行的原因,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,9,原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重比例增加筛查方法中国人的易感性糖尿病患者生存期增加,糖尿病病因学分类WHO 1999,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013糖尿病
4、学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,10,我国不同类型糖尿病比例,11,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,新观点：近年新提出来的糖尿病分型,酮症倾向糖尿病、1.5型糖尿病特点：酮症为首发症状 发病前患者肥胖 糖尿病家族史 缺乏典型1型糖尿病的自身免疫证据兼备1型和2型糖尿病的特点，目前对其诊断、分型、治疗及预后评估尚无统一标准,妊娠期高血糖,糖尿病合并妊娠：妊前糖尿病妊娠期发现的糖尿病：显性糖尿病，妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准妊娠糖尿病,妊娠糖尿病,14,所有妊娠妇女应在妊娠24-28周进行75gOGTT,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013,1
5、型 糖 尿 病,由于胰岛细胞破坏和胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，但不包括已阐明原因的细胞破坏所致的糖尿病类型。 第 1 期：遗传学易感性 易感激因 1型糖尿病1基因（6p21）-主效基因 90%-95%的T1DM携带HLA-DR 3、-DR 4或DR 3/DR 4抗原HLA-DQ 和HLA-DR 是T1DM的致病等效基因第 2 期：启动自身免疫反应 病毒（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑-心肌炎） 化学物质，饮食因素 第 3 期：免疫学异常 体液免疫（自身抗体） 细胞免疫 第 4 期：进行性胰岛 B 细胞功能衰退 胰岛素第 1 相分泌 第 5 期：临床糖尿病 胰岛B细胞10% 第 6 期：
6、胰岛B 细胞功能衰竭 胰岛B细胞完全破坏,病因与发病机制,Hypothetical stage in the deveiopment of T1DM,Loss of first phase of insulin response,Geneticaly at risk,Time, cell mass,Diabetes,Pre-diabetes,Genetic prodisposition,Insulitisbeta cell injury,Newly diagnosed diabetes,Multiple antibody positive,16,1型糖尿病自然病程和临床阶段,1.临床前期：此期
7、偶尔被发现2.发病初期：大多在25岁前起病，少数可在25岁后的任何年龄发病 。 急性起病多以酮症酸中毒为首发症状 爆发性1型糖尿病：类似急性胰腺炎（日本人首次提出。黄种人多见，日本人发病率最高） 成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）：缓慢起病 蜜月期，通常不超过1年 3.中后期糖尿病：未合理治疗病程10-15年,2型糖尿病,多基因多环境复杂病，尚未发现主效基因细胞功能缺陷和胰岛素抵抗:清楚遗传因素： 胰岛素抵抗 胰岛素受体底物Insulin receptor substance1，2 葡萄糖转运蛋白4 Glucose transporter 4 胰岛素受体 解耦联蛋白uncoupling p
8、rotein产热素thermogenin 胰岛细胞功能缺陷 葡萄糖激酶 葡萄糖转运蛋白2 线粒体缺陷：ATP生成障碍 胰岛素原加工障碍：高胰岛素原血症 胰岛素结构异常 胰淀粉样多肽 islet amyloid polypeptide,2型糖尿病,环境因素：肥胖居于中心地位 棕色脂肪、脂肪细胞因子 脂毒性lipotoxicity 节俭基因型 肠促胰素分泌缺陷早期营养不良其他学说：肠道菌群（热点）,2型糖尿病的发病机制,DeFronzo RA. Diabetes. 2009:58; 773-795,初诊断糖尿病：常用初发糖尿病：慎用,Metabolic Disorder,Excessive thi
9、rstFrequent urinationFeeling very hungryWeight loss,病理生理,胰岛素分泌胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成， 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多 口渴，多饮 体重减轻,疲乏无力 多食,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,Acute Complications of Diabetes,Diabetic ketoacidosis(DKA)Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) Hyperglycemic crisisLactic acid
10、osis,糖尿病并发症的危害累及全身,28,慢 性并发症 微血管病变,微血管 介于微动脉与微静脉之间、直径100m的毛细血管 糖尿病特征性改变：微循环障碍 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成 高血糖和终末糖化产物 Advanced glycation end products (AGEs) (肾，视网膜，神经，晶体） 多元醇代谢旁路增强 己糖胺途径增强 蛋白激酶C增强 血流动力学改变 上述机制均可导致组织缺血缺氧，共同参与微血管病变的发生发展， 但在视网膜病变和肾病发病中的权重不同。,临床表现,Diabetic Retinopathy,Retinal ischemia Capillary perm
11、eabilityHemorrhagesInfarctsFibrous tissue formation with in the retinaSeverity of disease is related to:Duration of diseaseGlycemic control,慢 性并发症 微血管病变,视网膜病变的分型,1期：无明显病变2期：仅有动脉瘤3期：中度非增殖病变，介于2-4期之间4期：重度非增殖病变5期：增殖性病变，存在一种或更多种病变（新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血等）,临床表现,增殖期DR（新生血管形成）,严重的DR,Diabetic Nephropathy,Most co
12、mmon cause of end-stage renal disease in USThickening of glomeruli basement membraneGlomeruli scarringDecreased blood flow in kidneyIncreased pressure in the glomeruli,糖尿病肾损害分期,34,糖尿病大血管并发症,（一）胰岛素抵抗综合征：肥胖是关键1.胰岛素抵抗和高胰岛素原血症：脂代谢紊乱 ；血管壁胶原蛋白及载脂蛋白非酶促性糖基化，血管壁更容易“捕捉”脂质 2.胰岛素或胰岛素原：胰岛素增加水钠重吸收，增加循环血容量；兴奋交感神经，
13、外周血管收缩；细胞内游离钙增加，血压增加 3.血浆纤溶酶激活物抑制物-1（PAI-1）：纤溶系统紊乱、血纤维蛋白原升高，血栓形成 4.大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤，使通透性增加，导致脂质积聚 5.高血糖 6.高血压 （二）炎症和免疫反应：动脉粥样硬化是一种免疫介导的炎症性病变 （三）内皮细胞损伤：内皮细胞是糖尿病血管病变的关键靶细胞,Coronary artery disease,Up to 75% of diabetesHigh mortality especially before middle age20% of diabetics die from MIIncidence of congestive heart failure is higher than general population,Stroke,Twice as common for diabetesChances of survival decrease with DMAggressive management of hypertension in diabetics will decrease their risk,
