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1、手术室 谭杰方 2014-12-02,疑难病历讨论 -胰十二指肠切除术的手术配合,患者:邓清合 性别:男 年龄:54岁 住院：201433678入院诊断： 梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？确定（出院)诊断：壶腹癌需要解决的问题：1.术前访视的内容； 2.手术用物的准备； 3.掌握手术基本步骤； 4.术中观察要点、注意事项； 5.术后引流管的管理。,讨论内容：（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床 邓清合，男，54岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀15天”于2014年10月17日以梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？收入院。 T:36.3，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。 皮肤巩膜黄染
2、，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后相关检查结果： 1.血常规、 电解质、血尿淀粉酶、凝血分析、输血前四项正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。,3.腹部增强CT:胆总管下端及邻近胰头周围增多软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩张，考虑胰头肿瘤。 4.肝功：谷氨酸氨基转移酶 ：640.00 U/L (7-40 U/L) 天门冬氨酸氨转移酶：272 U/L(13-35U/L) 总胆红素 ：192u
3、mol/L (3.4+20.5umol/L) 直接胆红素：147umol/L(0-6.84umol/L) 间接胆红素： 44.97umol/L(0-17umol/L)5.肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常,（二）发言记录谭杰方： 胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。,进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合,简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，
4、对于手术后营养恢复具有很大好处,谭杰方提问：,1.手术适应症？XX回答：（1）胰头癌；（2）壶腹癌；（3）胆总管下段癌；（4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病 。,2.手术禁忌症？XX回答：（1）肝、肝管、胆总管转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；（5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。,谭杰方：,1.解剖概要：（1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分。（2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的
5、前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,肝左管,胆囊体,胆总管,上部,十二指肠上曲,十二指肠小乳头,降部,十二指肠大乳头,十二指肠下曲,下部（水平部）,升部,空肠,胰管,胰体,胰尾,钩突,肠系膜上动静脉,胆囊底,胆囊颈,胆囊管,肝右管,肝固有动脉,门静脉,胆胰壶腹部解剖及手术切除范围,胆囊解剖图,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量，约为3060ml。,十二指肠解剖图,谭杰方提问：,1.主要步骤：XX回答：,谭杰方补充：,（1）开腹,（
6、2）探查,（3）切除病变,初 吻,再吻,吻别,吻 别,胰肠吻合,胆肠吻合,胃肠吻合,肠肠吻合,（4）消化道重建,胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。,肝总管空肠吻合： 因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用2-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合
7、，效果亦很满意。,肠肠吻合,胃空肠吻合： 在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合,消化道重建方式,胆肠胰肠胃肠,胰肠胆肠胃肠,胃肠胰肠胆肠,消化道重建后简图,T管,胰管,胃管,引 流 管 摆 放 简 图,手术标本,1.胰十二指肠切除术巡回配合:XX回答：(1)术前准备术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。树立战胜疾病的信心，减轻患者恐惧心理，稳定情绪。(2)手术间和物品准备 术前半小时开启手术间层流，室温22一24，湿度50%一60%。 2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱.,谭杰方
8、提问：,(3)体位 患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床可每2小时向左或向右倾斜15-20度，以预防压疮的产生。(4)建立静脉通道 手术时间长，建立2条静脉通路，保持输液通畅。术中根据血压、CVP等及时调整补液速度,（5）管道护理 术前： 留置针、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管。术后： 腹腔引流管、T管、胰腺管引流 、胰断面引流管。（6）术中护理 关注手术进程，根据手术需要及时提供护理、用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。手术用物多，应仔
9、细清点术中用物，确保手术安全。预防术中低体温的发生,（7）术后交接 提前联系ICU，备好呼吸机，与ICU护士交接病人病情、皮肤情况、静脉管道、动脉通道、深静脉通道、尿量、各种引流管（T管、胰腺管引流 、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受压，避免滑脱。病人物品做好交接。,谭杰方提问：,2.胰十二指肠切除术洗手护士配合要点XX回答：（1）用物准备 常规腹部手术器械和物品，胆囊包，中弯包，悬浮拉钩，大S ，无损伤组织镊，小直角钳，4/0、5/0普理灵，4/0圆针可吸收线，硅胶引流管，8号、12号红色橡胶尿管，T管、腹腔引流管、直线切割器、超声刀。胆腔镜备用。 5*12、5
10、*14、7*20、8*24圆针，8*24角针，20ml、50ml注射器。,（2）术中配合重要要点切断胰腺 递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。,胰-空肠吻合 递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。,胆总管-空肠端侧吻合 松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵向切开空肠，消毒小纱擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，2/0 丝线连续吻合，小圆针1
11、号丝线加固缝合浆肌层。,注意事项：术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备20ml注射器于术者打结时用盐水润湿术者手背。术中小纱布的管理。,空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿I号丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一把大钳子上以防混乱。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的燥及时铺盖无菌手术巾。做好术中物流(无瘤）技术：切断标本前
12、先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。监督手术人员无菌操作。妥善保管手术标本。,入院时 ALT 640.00 U/L AST 272 U/LTBil 192umol/LDBil 147umol/LIBil 44.97umol/L,出院时 ALT 49.00 U/L AST 36 U/LTBil 65.7umol/L DBil 53.4umol/LIBil 12.33umol/L,肝功检查结果对比,谭杰方：,谭杰方总结： 通过今天的讨论学习，大家对胰十二指肠切除术有更进一步的认识，在以后的工作中遇到此类手术，能更好配合医生完成手术，保证手术患者安全！,Thanks！,
