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1、电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用,重点内容,1、电解质紊乱的治疗2、酸碱平衡紊乱 常用指标及其意义 酸碱平衡紊乱的类型3、危重病人的营养支持,体液代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,电解质紊乱的治疗,病例摘要,患者 女 48岁 住院号 ：51749主因：间断发热20余天于2009-11-4 收入我院。入院诊断 ： 未分化结缔组织病？ 并发肺间质纤维化 肾脏病变（肾小管损害）。入院后给予激素、免疫抑制剂及对症治疗后，病情好转，体温正常，准备出院。 于12月7日，18时40分述轻微恶心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。查心电图示窦性心律，大致正常心电图。测BP130/70
2、mmHg。21：30出现全身震颤，给予异丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10诉胃部胀满不适，呕吐一次，为胃内容物，量约300ml，给予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震颤仍呈陈发性发作。于23：40予安定5mg,iv，患者又双目向左上方斜视，牙关紧闭，双手抽搐，意识丧失，视胸廓无起伏，摸桡动脉无搏动，立即给予心脏按压，肾上腺素1mg,iv,5分钟后出现自主心跳及呼吸，停止心脏按压，心电监护示窦律，律齐，110次/分，R 23次/分 BP160/110mmHg。患者出现烦躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜视，颈部向左侧倾斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反迟钝。 。,于1
3、2月8日上午做脑电图示轻度异常，脑地形图示轻度异常。10：30查电解质示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而转入ICU。,转入ICU时病情,血压122/78mmhg，心率102次/分，血氧饱和度100%。患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔3mm，对光反应迟钝。心肺查体未见异常。血气分析：PH7.517 PCO221.6mmhg PO273 mmhg HCO3-17.5mmol BE-5mmol电解质K 3.44mmol/L、 Na 113.6mmol/
4、L 、Cl 83.1 mmol/L 、 iCa 1.09 mmol/L 、TCa 2.13 mmol/LICU诊断：1低渗性脑病2 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症） 3肾性尿崩症 4未分化结缔组织病 并发肺间质纤维化？,电解质变化,血清钠浓度与神经系统表现的关系,血清钠大于125mmol/L时 临床表现较轻血清钠小于125mmol/L时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力血清钠小于120mmol/L时出现凝视、共济失调、惊厥、木僵血清钠小于110mmol/L时出现昏睡、抽搐、昏迷症状与机体的状态有关短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。,低钠血症分类,急性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血
5、症急性稀释性低钠血症慢性稀释性低钠血症转移性低钠血症无症状性低钠血症假性低钠血症,电解质紊乱治疗,电解质补充计算某种电解质缺少的总量：mmol/L=（正常mmol/L-测得mmol/L）体重(kg) 0.6 （正常mmol/L-测得mmol/L）体重(kg)0.6克数=-1g电解质所含mmol数,低钠血症治疗,补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时12mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。,钠的代谢紊乱 男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体(kg)0.6应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mm
6、ol/L） 体重(kg) 0.035应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体(kg)0.7,女性可选用下列公式应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.5应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.03应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L）
7、体重(kg)3.311应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.596注：上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。单位换算：钠：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价=mmol/L氯化钠：g17=mmol或mEq,（mmol）0.0585=g/L,常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布,输液种类 Na(mmol/l) 细胞外液分布（%）5%葡萄糖 0 400.2氯化钠 34 550.45%氯化钠 77 73乳酸林格
8、氏液 130 970.9%氯化钠 154 1003%氯化钠 513 1005%氯化钠 855 100,高钠血症治疗,高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。,高钠血症治疗,急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤,高钠血症治疗,严格限制
9、一切钠的摄入(特别是摄食)应大量补充水分，以胃肠道补充为主。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。CRRT纠正髙钠血症,低钾危险，高钾致命！,体钾,多摄多排少摄少排不摄也排,ECF,血钾3.5-5.5mmol/L,钾140- 160mmol/L,K+,90%,ICF,1.4%,骨钾7.6,跨细胞液钾1,钾的正常代谢,体钾,ECF,血钾3.5-5.5mmol/L,钾140- 160mmol/L,K+,90%,ICF,1.4%,骨钾7.6,跨细胞液钾1,一、低钾血症定义：血浆钾浓度低于3.5 mmol/L。,防治原则,1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.补钾 首选口服补钾 静脉补钾注意事项：（1
10、）见尿补钾。500ml日（2）限量限速限浓度补钾。10-20mmolh、120mmol/d、 40mmol/L。（3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.积极治疗并发症。,氯化钾的最大输注速率,最大输注速率 配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心静脉 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周静脉 10mEq/hr 0.75g/hr 10-40mEq+250ml NS 1.5-3g+250ml NS,肾功能正常的补钾标准,血钾 补钾 其他4.1mEq/L
11、不补钾3.9-4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有补钾肾功能正常：尿量25ML/小时，肌酐正常。,肾功能障碍的补钾标准,血钾 补钾 其他4.1mEq/L 不补钾3.9-4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h3.6-3.9mE
12、q/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有补钾肾功能障碍：UO1.2mEq/l 不补充 1.8-2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.5-1.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr2hr,同时通知上级医师,低钙血症,血清钙低于2mmol/L 钙离子补充方法血钙离子浓度 补充方法6.0-7.5g/dl 检查游离钙游离钙6.0 g/dl 不补充游离钙30分钟4.1-5.9 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30分钟4 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30分钟 通知上级医师,
