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1、北医三院手术同意单病人姓名 年龄 性别 住院号诊断 手术名称1.手术目的及原因防止病情进一步发展，延长生命。 2.手术可能发生的情况和准备采取的对策1、麻醉意外、心脑血管意外2、手术中、手术后可能出现脑出血、脑栓塞、心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、下肢深静脉血栓、自发性肠缺血坏死等意外情况，尤其是有相关疾病史的老年人，可发生心、肺、肝、肾等多脏器功能障碍，导致死亡；3、 腹腔镜手术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；术中气腹有能导致气体栓塞，严重者可能导致死亡；术中气腹可能导致皮下及纵隔气肿，术后感染；4、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔
2、静脉等重要血管损伤）5、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等6、术中探查肿瘤太大，侵润周围重要组织，无法根治切除，甚至无法行手术治疗可能。7、术中根据情况改变手术方式，如肿瘤无法切除，则行胆肠吻合，胃空肠吻合可能8、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）9、术后胰肠吻合口瘘（胰十二指肠切除术后发生率约 1020，死亡率约 10）10、术后胆肠吻合口瘘11、术后胃空肠吻合口瘘12、术后腹腔感染13、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐14、术后门静脉系统血栓形成15、术后应激性溃疡，消化道出血16、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）17、术后消化吸收功能障碍，导致顽
3、固性腹泻等，倾倒综合征18、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等19、术后胰源性胸水和腹水20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝21、术中操作困难或者大出血等中转开腹可能；22、术后转入 ICU 病房23、术中术后使用贵重药物及器械可能24、术后一般情况较差，可能长期肠外营养支持治疗25、术后胰漏.胆漏.肠漏。26、术中冰冻阴性，术后病理阳性需二次手术可能27、术后肿瘤复发、腹腔种植或者远处转移可能；28、术后发热、腹胀、纳差等症状无明显缓解可能； 29、腹腔镜器械可能有部分为一次性用品，约 2000 元左右，需部分或全部为自费。30、其他意外情况。决定手术医师 负责医师病人、家属或单位意见：我明白：我对以上情况充分了解，并清楚手术并发症的严重性。病人或家属（单位）签字：20 年 月 日
