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1、美国的住院医师培训制度及启示 孙景海 住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分。在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。这一制度自德国于 19 世纪末实行以来、经过美国的大力推广和不断完善，已被世界各国医学界所认可。实践证明，它是适应医学科学技术飞速发展的形势，提高住院医师理论水平及实际操作能力的必由之路。现将住院医师培训制度比较完善的美国的有关情况作一简要介绍以供参考。1美国住院医师培训的组织管理 在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全国有170
2、0 所医院接受住院医师培训。住院医师培训计划，每年 5 月间由毕业后医学教育联合委员会召*议，并由医学教育认可委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency Training Programs） ，向全国以及国外医学院毕业生提供训练职位。培训职位的选择根据住院医师的意愿采取自愿申请制度。为确定首选专业和第二选择专业，每一名医学毕业生平均要向 26 个单位索取申请书。对首选专业，平均要接受 10 个单位的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为 63，各单位对首选专业拒绝给予面试的概率为 20%，其范围根据各专业的竞争程度而有所
3、不同。为申请住院培训的席位每一学生要花费 1100 美元，其中 23 用于面试，13 用于专业选修。在医院对住院医师的管理方面，医院住院医师培训管理部门的任务是制定和实施同下列诸方面相关的政策：培训计划的最初认可，计划负责人的任命，提供基金，同毕业后医学教育中认可住院医师计划的基本要求保持一致，保管住院医师培训过程的记录，并向完成住院医师培训计划的受训者颁发证书。住院医师培训主任负责计划的实施并监控住院医师的临床表现。由主任负责执行的培训单位的培训制度必须保证对每一名住院医师参加的临床实践给予指导，以反映住院医师的能力水平。 住院医师的作息时间已不采用 24 小时住院制，第一年住院医生每隔 1
4、 至2 天值班一次，而高年资住院医生每隔 2 至 3 天值班一次，总住院医生值第二值班，住院医生工作时间较长，从 10 小时到 14 小时负责制，没有周六或周日，实行值班轮体制度。平时作息时间，一般从早晨 7 时半到 10 时半，住院医生带见习同学查房，负责医生（主治医生隔天查房一次，中午或下午均有各种学术活动，晚间由总住院医生查房，每周六上午有一次小讲课，周日值班制。住院医生住在医院附近，一般不回家，其学习与工作非常繁忙。 2住院医师培训的内容及时限在美国，住院医师的培养具有较为广泛的基础，而不提倡过早专科化。几乎所有的医学毕业生都要接受至少 3 年的住院医师培训，个别专业则长达 8年。其中
5、第 1 年的教育为实习医生教育，完成这 1 年教育后即有资格拿到州政府的医师执照并可开始行医。其后可根据本人志愿与需要继续进行住院医生专业培训。各专业培养年限大致如下：内科、家庭医生、儿科、麻醉科和理疗科均为 3 年，皮肤科、神经科、眼科、精神科经过 1 部内科、3 年专科培养，而耳鼻咽喉科需经过 1 年外科、3 年专科培养。无论儿科或内科中的各项分支学科，如心脏、血液、消化、传染等，在 3 年通科基础上，还需经过 2 年的公共学科培养。普外需培养 5 年，而在 4 一 5 年的普外科基础上再进行 3 年整形外科、胸外科或结肠外科的专业培养，这是最长的住院医生专科培养计划。神经外科、骨科与泌尿
6、外科必须有 5 年培养计划，其中有 1 一 2 年的普外科训练。至于麻醉、理疗、放射等均需在 1 年实习医生的基础上再进行专业培养。住院医师实际上仍是一名学生，除了完成临床工作外，他们还有一套学习计划，以一所医院骨科住院医生为例，其学习内容：（1）每周 2 次总查房，每次约 2 小时，科主任在查房时会随时对他们进行提问，考察他们的理论水平及检查他们有否花功夫去阅读文献资料；（2）每周 2 次晚上上课，每次约1.5 小时，内容多由教授们以讲座形式上课或组织讨论。讲课多利用幻灯、摄影、录相、电影等光学器材，使人既能看到书本文献记载，又能体会到临床实物的直观感觉，既有台上的发言，又有台下的提问。 （
7、3）每星期六上午约 2小时，附近数家医院同一专业医生们聚集一堂，进行大型病例讨论。每次由数名住院医师各自介绍一个少见或疑难病例，当众检查病人，提出诊断及治疗意见。介绍病情的住院医生每次轮流由不同的人担任，大家有机会得到这种大型学术活动的锻炼。 （4）每月一次骨科论文研讨会，由数名住院医生宣读及解答自己近期的论文或综述等，指导老师加以评论。 （5）每年一次全国性学术年会，自愿参加者来者不拒。除了上述学习内容外，每位住院医生还要准备自己的毕业论文，一般在第 2 一 3 年选定题目及导师，在毕业时宣读、答辩。3住院医师培训的考评对住院医师的评价大致分为以下几个方面：知识的掌握、技能的掌握，病例记录的
8、充实性、积极性，对病人、同事的态度等。在美国，对住院医师的考评分临床能力评价、全国统考和专科鉴定三个部分，医学考试由美国医学专业联合会负责，该组织是由 24 个医学专科考试委员会组成的团体，各专科考试委员会是相对独立的非营利性质的社会实体，不隶属于政府部门，受到社会公认和法律保护。各专科考试委员士的宗旨是：为保障与提高美国公共的医疗保健质量，坚持高标准鉴定个体医生的知识、技能和态度。各专科考试委员会通过评价、考试、鉴定等方法，发给个体医生通科或专业资格证书。各委员会对鉴定对象、培训年限、专业要求不完全相同。以内科住院医师为例，考评内容第一部分为临床能力评价，由全国内科考试委员会下发统一评价表格
9、，每年评价一次，定性与定量评价相结合，折换成优秀、良好、边缘、差四个评价等级。有相应政策规定第二部分为全国内科医师统一考试、通过内科医师鉴定。每年举行一次，2 天时间，共 300 多道多选题考试。合格以后发给内科医师通科鉴定证书。第三部分专科实习后参加全国内科考试委员会组织的内科鉴定考试，内科各分支学科分别举行鉴定考试，合格以后颁发内科各专科医师鉴定证书，这时才算一名合格的专科医师。为帮助住院医师更好地学习，各训练期考试完毕后，各专科学会还将每一位参加考试住院医师成绩报告单寄发给他们个人，报告其考试总成绩及分科成绩。同时，住院医生还可以收到一份非常详细的总体成绩分数分布资料，以便使每一位应试者
10、有可能把本人的成绩与同年资的住院医生，或高于、低于本人培训水平的住院医生的成绩进行比较。这样，他们就能根据这些详细资料来评定个人哪些方面学得比较好，哪些方面还有缺陷，以便制定下一步的学习计划。 4保证住院医师培训制度是以顺利实施的原因一是竞争性强。在美国，医务人员社会地位高，其丰厚的收入与病人的数量相挂钩，迫使医生们不断地提高医术。相反，如果不更新知识、不掌握新技术，就有被淘汰的危险。对住院医师而言，医院每年都要根据住院医师的工作态度、技术状况和考试成绩聘请一次，医院有权解雇他们。二是严格的医师资格注册考试制度。在美国，医学生毕业后并不能马上获得医师执照，第一年住院医师没有处方权，不能独立行医
11、，必须在上级医师监督下实习操作。第一年结束以后，参加全国医学考试委员会组织的医师执照考试第三部分。考试通过后，由个人向州政府申请行医执照，取得执照后，才可独立行医，并继续接受培训。这也保证了住院医师培训初期阶段的顺利进行及卓有成效。三是与考核成绩相挂钩的上岗制度。美国的住院医师参加国家考试一次不及格者受到警告，再次就有被解聘或延期毕业的危险。因此，住院医师的培训都是自愿参加，主动接受培训。5几点启示5.1 实行住院医师规范化培训是适应现代医学科技飞速发展的重要手段，必须从战略的高度重视这项工作当今医学科技的飞速发展和医学模式的转变，新知识、新理论、新技术、新方法的不断涌现，使医务工作者将永远面
12、临更高的要求和新的挑战。对住院医师进行规范化的培训，打牢医学基本功、学会接受新知识的本领，是提高临床住院医师业务技术水平、达到一专多能目的的重要途径，美国的经验证实了这一点。因此，必须广泛宣传这项工作的目的、意义，使各级卫生主管部门，特别是医院领导充分认识到这项工作的重要性，从战略的高度关心支持这项工作，并能够形成制度长期坚持。5.2 规范培训内容，提高培训质量，努力培养适合当代医学发展的创造性人才提高培训质量，首先，应规范培训的内容。美国的住院医师培训制度之所以能够坚持不懈，与国家有一套规范统一的培训内容不无关系。从我国目前情况看，在全国范围内还没有形成一套规范的住院医师培训内容和计划，直接
13、导致医院培训、考核无从下手，培训效果就更谈不上了。因此，规范培训内容乃是当务之急。另外，提高培训质量还应讲究方法，在培训过程中，要引导住院医师树立正确的学习观念，改变在校时被动接受教育的方法，变苦学为乐学，增强对学习的主动性、积极性、独立性和创造性。注重引导住院医师重视临床基础医疗工作一一多做，注重锻炼自己的临床思维方法多学，注重在医疗实践中思考和知识相结合 多想。同时，要求指导老师汲取现代教育思想，不断探索住院医师规范化培训的有效方法，在通过传授知识、开发智力、培养能力而普遍提高住院医师索质的基础上，结合本专业的发展，针对具体受训者的个性特点进行指导，将对住院医师群体的规定性和对个体的针对性
14、有机地结合起来，促进人才的成长。 5.3 优化成才外部环境，激发住院医师好学进取的内因，为住院医师顺利成长创造条件要使规范化培训工作顺利开展并持久坚持，必须要有完善的制度、政策作保障，形成培训 考核一使用一待遇一体化，把竞争机制引入到培训工作中，激发与调动临床住院医师钻研专业技术的积极性，形成刻苦学习、努力工作、积极参与科学研究的良好气氛。住院医师规范化培训工作应与干部制度、职称晋升、级别调整、工资奖励制度等一系列改革措施配套进行。创造一个促进人才脱颖而出的氛围。一是要丰富培训的方法。利用讲座、读片会、学术交流、操作示范、病例讨论、手术、科研、查房等多种形式进行培训，激发住院医师参加培训的兴趣
15、。二是保证专业轮转，创造安心学习的工作和生活条件，组织各种学术讲座和技术比武，营造学术气氛。三是放手培养使用，使住院医师有更多的实践和操作机会，并通过规范化的培训，积累他们的临床经验。四是努力改善教学条件，保证住院医师的学习需要。五是要努力改善住院医师的生活条件，在各种福利待遇上给予其他医务人员同等待遇，必要时也可以给予倾斜，解决他们的生活困难，解除他们的后顾之忧。5.4 严格考核，奖惩兑现，做到考核管理制度化，切实达到以考促训的目的考核工作在住院医师规范化培训中起到主要作用，必须同落实其它各项规章制度一样，严肃认真、一丝不苟地按考核标准办事。严格考核，使考核管理制度化是促进各项培训工作落实的动力，不仅起到对优胜者鼓励和对其他参与者激励的作用，而且，把竞争机制引入到规范化培训中，培养和选拔出真正的人才。否则，不仅会挫伤受教育人员的积极性，达不到通过培训，培养人才的目的，甚至可能使住院医师规范化培训本身丧失其意义和作用而流于形式。因此，在我国当务之急还是需要在全国范围内统一考评组织及考评标准，以保证住院医师规范化培训工作的顺利进行。
