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1、中关村智能硬件企业补贴资金申请表单位名称： （盖章）负责人:手机：填报日期： 年 月 日中关村科技园区管理委员会制填报说明1.支持对象：注册地在中关村国家自主创新示范区，自主研发智能硬件产品的企业。2.申报表内容及附件是中关村智能硬件企业资金支持的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。3.申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，并加盖公章。4.申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。一、申报单位基本信息单位名称 组织机构代码成立时间 所在园区注册地址 法定代表人负责人 手机联系人 手机工商注册类型01. 国有企业02.
2、 外资企业 03. 民营企业04.事业单位05. 社会团体 06. 其他（请自填）职工人数 研发人数研发科技人员占职工总数比重营业收入（万元）其中：智能产品收入（万元）其中：智能产品收入占比（ %）净利润（万元）纳税总额（万元）2015 年财务状况2016年 1-6月融资阶段 时间上一轮融资金额上一轮投资机构/投资人 上一轮估值融资情况核心团队简介 （人员学历背景、从业经历、获奖情况等，限 500 字）行业活跃度 (媒体宣传，参与有重大影响力的行业活动等,限 500 字)二、企业技术创新与产品情况（一）产品情况1.产品汇总表序号智能硬件产品名称售价（元） 2015 年销量2015 年销售收入2
3、016 年 1-6月销量2.产品一智能硬件产品名称产品上市时间是否经过新技术新产品认定 是 否 认定时间核心技术简介 （技术创新性，技术水平等，限 500 字）产品销售渠道累计销量（个/台）产品外形 （产品图片）产品简介 （核心产品的功能、特点、市场占有率、行业地位等，限 500 字，并附上产品图片）3.产品二智能硬件产品名称产品上市时间是否经过新技术新产品认定 是 否 认定时间核心技术简介 （技术创新性，技术水平等，限 500 字）产品销售渠道累计销量（个/台）产品外形 （产品图片）产品简介 （核心产品的功能、特点、市场占有率、行业地位等，限 500 字，并附上产品图片）注：如果企业有多款智
4、能硬件产品，此处最多列 3 项智能硬件产品。（二）智能硬件技术和产品标准情况序号 标准名称 发布机构 发布文号 发布时间 国家标准/行业标准（三）专利授权情况序号 专利名称 授权机构 授权时间（四）公司取得的重大奖项情况序号 奖项名称 颁发机构 颁发年月（五）公司获得的其他资金支持（自 2014 年以来）序号 时间 支持机构 支持内容 支持金额 备注三、资金申报（一）申请资金支持企业名称2015 年度设备购置金额（万元）2015 年度房租金额（万元）2015 年度研发投入金额（万元）2015 年实际支出总额（万元）申请支持金额（万元）（二）2015 年度设备购置情况序号 设备名称 设备型号购置
5、/建设日期购置费用原值(万元)设备用途证明材料页码合计 备注：全额使用财政资金购买的设备除外设备必须是智能硬件产品研发、测试相关的设备， 办公设备 不算 （三）2015 年度房租缴纳情况序号 房租金额（万元） 房租缴纳时间 租用面积（平 方米） 租金（单价）证明材料页码合计 （四）2015 年度自主研发投入情况自主研发情况专业资质情况序号 姓名 岗位 学历 月基本工 资2015 年度在职时间（月）2015 年度工资总计 资格证名称发证机关合计 证明材料页码：委托外单位研发情况（列明产品哪部分是委托外单位研发的，委托事项，进展情况等）序号 合同名称 委外单位名称 合同金额（万元） 已付款金额 （
6、万元） 合同签订日期合计 证明材料页码：承诺书本单位郑重承诺：本单位在申请中关村智能硬件企业补贴资金支持的过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申请表视为无效，自动放弃申报资格。申报单位（公章）： 法定代表人签字： 年月日提交材料目录（以下材料提供复印件即可，但需加盖企业公章）一、申报单位基本材料（一）营业执照副本复印件。（二）税务登记证副本复印件。（三）企业 2015 年度的财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）。（四）企业 2016 年度 1-6 月份的财务报表。（五）企业创制标准、获取专利授权、获得重大奖项等证明文件。二、资金投入证明材料（一）设备购置证明材料，提供设备购置合同、合同履行发票及设备照片。（二）房租证明材料，提供租房合同，缴纳房租发票及场所照片。（三）研发人员证明材料，提供研发人员的学历证明、社会保险缴纳证明等相关材料。（四）委外研发或合作研发证明材料，提供合同及合同履行发票等相关材料。三、其他需补充说明的材料。
