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1、先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-01-06-2015-02-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 718 364 364:718 48 28 9196 1920 +77 0先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报
2、单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-02-06-2015-03-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 636 247 246:636 45 28 9832 1965 -82 0先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务
3、中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-03-06-2015-04-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 457 245 245:457 40 28 10077 2005 -179先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李
4、吉芳 填报时间： 2015-04-06-2015-05-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 502 125 125:502 41 28 10202 2046 +50先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-05-06-20
5、15-06-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 490 102 102:490 39 28103042085 -12先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-07-26-2015-08-26医疗机构是否启动启动时间本月新住
6、院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 450 99 99:450 39 28 10506 2166 -60先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心 主要负责人签字： 郭延符 填表人：李吉芳 填报时间： 2015-07-26-2015-08-26医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院 是 2012-02-15 450 99 99:450 39 28 10506 2166 -60
