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1、乙型肝炎目前在我国具有很高的发病率，推广和普及乙型肝炎的防治、护理知识具有十分重要的意义。本课对乙型肝炎的流行特征、临床表现、诊断、护理和治疗等内容，进行了详细的讲解，使学员对该疾病有比较深刻的认识。乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病。乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重，虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防 HBV 感染，但现有乙肝患者及 HBsAg 携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作。 一、病原学（一）病毒形态及基因结构 乙肝病毒的形态主要有两种，即小球形颗粒和管型颗粒。小球形颗粒直径 22nm ，
2、数量最多。管形颗粒直径 22 40-400nm ；两者均为过剩的病毒外壳，仅含 HBsAg ，无感染性。 图 1 乙肝病毒形态及基因结构（二）抗原抗体系统及其流行病学意义 1. 表面抗原抗体系统 (HBsAg 和抗-HBs) 1. HBsAg 阳性： HBV 感染的一个指标。 抗 HBs 阳性：标志着感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生，也是考核乙肝疫苗免疫效果的指标。 2. 核心抗原抗体系统（ HBcAg 和抗-HBc ） HBcAg 阳性：存在病毒颗粒，具有传染性。实际工作中一般不检测血清中 HBcAg 。 抗-HBc 持续阳性：体内病毒复制活跃，易转为慢性。抗-HBc IgM 消失
3、后，抗-HBc IgG 出现，它可在血清中长期存在，是 HBV 既往感染的标志。 3. e 抗原抗体系统（ HBeAg 和抗-HBe ） HBeAg 阳性：感染早期， HBV 在体内复制传染性大。 HBeAg 持续阳性：疾病预后不良，易发展成慢性。 抗-HBe 阳性： HBV 在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。 通常将 5 项 HBV 感染血清学标志（ HBVM ）称为“两对半”。 “大三阳” 指 HBsAg+ 、 HBeAg+ 、抗-HBc+ ，多表示感染早期，病毒复制活跃，血液中病毒量大，传染性强。 “小三阳” 指 HBsAg+ 、抗 -HBs+ ，抗-HBc+or-
4、，表示病毒复制能力下降，预后较好。 病原学 （三）抵抗力 HBV 对外界环境抵抗力较强， 30 - 32 至少可存活 6 个月， -20 可存活 15 年。 100 干烤 1 小时； 100 直接煮沸 2 分钟； 微波（频率 2450MHz 、输出功率 500W 、 75 ） 1 - 3 分钟， 0.5% 过氧乙酸，3% 漂白粉溶液， 5% 次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活 HBV 。 （四）动物模型和组织培养 动物模型：黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物，其中以黑猩猩最敏感。 图 2 乙型肝炎目前在我国具有很高的发病率，以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病乙型肝炎的传染源主要是什么？主
5、要传播途径是什么？二、传染源 （一）病人 乙肝病人的潜伏期一般为 50 - 150 天，平均为 60 - 90 天。 急性期病人是危险的传染源；无黄疸型肝炎是重要的传染源；慢性乙肝病人，也是重要传染源。 （二） HBsAg 携带者 HBsAg 携带者是最主要的传染源， HBV 母婴传播具有重要的传染源意义，幼儿及儿童 HBsAg 携带者作为传染源的意义要比成人大的多。 三、传播途径 （一）医源性传播 1. 经血液和血制品传播：输血、血制品、 嗜毒。 2. 经污染的医疗器械传播 另外，使用未严格消毒的器械进行牙齿治疗、纹身、理发等操作以及共用剃刀、牙刷等都极易经破损的皮肤黏膜传播 HBV 。 （
6、二）母婴传播 母婴传播可分为三个阶段： 一是产前或宫内传播；即 HBV 在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的 5% ； 二是产程传播；即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，约占 90% ； 三是产后传播。即产后母亲在护理婴儿的过程中发生传播。 我国母婴传播是 HBV 传播的主要途径之一，经此传播的婴儿至少可携带 HBV10 年以上。 （三）接触传播 1. 直接接触传播：唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到 HBV 。 2. 日常生活接触传播：带有 HBV 的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、黏膜的破损处进入机体，而非经粪 - 口传播是乙肝的主要传播途径之一。 关于乙
7、型肝炎的传播途径错误的描述是（）A. 乙型肝炎能够通过母婴传播B. 乙型肝炎能够经污染的医疗器械传播C. 直接接触不会传播乙型肝炎D. 非经粪-口传播是乙肝的主要传播途径之一正确答案：C解析：唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到 HBV，直接接触可以导致乙型肝炎的传播。所以答案 C 正确。四、人群易感性 人对 HBV 普遍易感。人感染 HBV 后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs ，免疫力的大小和持续性与抗-HBs 滴度成正比。 五、流行特征 （一）性别和年龄分布 发病率、现患率和 HBsAg 流行率均为男性高于女性，抗-HBs 流行率女性高于男性， HBV 总感染率男女间无明显差
8、异。 在低、中流行区，主要为成人， HBsAg 携带率高峰为 20 - 40 岁；在高流行区，以儿童为主。 （二）职业及特殊人群分布 不同职业人群由于其 HBV 暴露率和强度不同而使其感染率不同。不同民族之间 HBV 流行率也有差别。黄种人 HBsAg 阳性率高于其它肤色的民族。 （三）家庭聚集性 乙肝病人、 HBsAg 和 HBeAg 携带者均呈明显的家庭聚集性现象。 HBsAg 携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关。 乙肝疫苗的广泛应用已对乙肝的流行特征产生了一定的影响。人对 HBV 普遍易感。人感染 HBV 后可获得持续性免疫力。乙型肝炎的种类有哪些？各类型乙型肝炎的临床表现是什么？六、
9、临床表现 （一）急性乙型肝炎 1 . 黄疸前期：常表现为食欲不振、全身乏力、厌油腻食物、恶心、肝区痛等症状。 2 . 黄疸期：自觉症状可略有好转。巩膜、皮肤出现黄染。肝脏可肿大，有充实感，伴有压痛、叩击痛。部分病例伴有脾脏肿大。 3 . 恢复期：黄疸消退，症状减轻直至消失。部分病例转变为慢性肝炎。 （二）慢性乙型肝炎 1. 慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延 6 个月以上，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝脏肿大。肝功能检查显示血清转氨酶反复或持续升高。病情迁延反复可达数年。愈后较好，少数转为慢性活动性肝炎。 2. 慢性活动性肝炎：病程超过半年，厌食、恶心、腹胀等消化道症状及乏力、萎靡、失眠、肝
10、区痛等神经症状明显，肝脏肿大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛细血管扩张或肝病面容。肝功能持续异常特别是血浆蛋白的改变。 （三）重症肝炎 重症肝炎约占全部病例的 0.2%-0.5%, 但病死率极高。 1 . 急性重症肝炎 亦称暴发性肝炎。多由营养不良、嗜酒或服用损害肝脏药物等诱因所致。起病 10 日内出现黄疸迅速加深、肝脏缩小、有出血倾向、腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全和不同程度的肝性脑病。 肝性脑病早期表现为嗜睡，性格改变、烦躁、谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过 3 周。 2 . 亚急性重型肝炎 多见于急性黄疸性肝炎患者。病程较长，可达数月。易发展为坏
11、死后性肝硬化。 3 . 慢性重型肝炎 有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征和肝功能损害。表现类似于亚急性重症肝炎。 4. 淤胆型肝炎 主要表现为较长时期的肝内梗阻性黄疸，表现有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大及肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果。 七、治疗 急性乙型肝炎的治疗应在隔离、休息、合理饮食的同时，适当应用保护肝脏的药物，并针对出现的症状进行治疗。 慢性乙型肝炎的治疗，应该以稳定病情、防止肝硬化为目的，选用抗病毒药物、调整免疫药物，保护肝脏药物和抗肝纤维化的药物。 只有正规、系统治疗，乙型肝炎才能取得好的疗效。 八、护理 （一）合理休息 如发现患者有重型肝炎倾向时，应要求其绝对卧床休息。因卧
12、床休息时流经肝脏的血液比站立时增加 40% 左右，通过肝脏的血流越大，肝脏得到的营养物质也越多；同时卧床还可以减少肝脏本身的能量消耗，加快肝细胞恢复。 （二）饮食 在病情发展阶段，患者消化道症状明显，饮食应以清淡为主，少食多餐。以低脂、富含多种维生素、特别是维生素 C 的食物，以利解毒。注意补硒、铜、锌等。 病情稳定时视患者情况给予高蛋白饮食；有血氨增高者给予低蛋白饮食。糖应适量以防引起脂肪肝为好。 （三）病情观察 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化及其伴随症状。 观察腹水情况及有无下肢水肿，每日准确测量腹围，详细记录尿量和体重。并注意观察有无发热、腹痛等腹腔感染的症状。 注意患者生命体征变化，观
13、察有无呕血、黑便，以及量、色、性质、次数，备好抢救用品和药品。 发生腹胀时，予以半卧位。并禁食产气多的食物，严重者可遵医嘱，给予药物治疗。 对大量腹水者，予以舒适的半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，有利于呼吸运动，可改善呼吸困难。 轻度腹水者，尽量取平卧位，以增加肝血流量。 （四）保持大便通畅防止便秘 蛋白质的代谢过程中可以产生大量氨，正常时氨可以经肝脏代谢后排出体外，肝功能障碍时氨不能经肝脏解毒而吸收入血可导致氨中毒。保持大便通畅，可改善肠道的碱性环境以减少氨的吸收。鼓励病人每日至少排便一次，养成良好的排便习惯。评估患者引起便秘的原因，有便秘者在医生允许下可做清洁洗肠或用酸性液体保留灌肠。
14、（五）皮肤护理 保持床单位干燥、平整。 对昏迷者要用气垫床，以促进血液循环，防止压疮发生。 有皮肤瘙痒者防止患者抓伤，洗澡时不要用碱性强的肥皂，可用温水擦洗并涂以止痒药水。 （六）口腔护理 口腔是重型肝炎患者发生继发感染和侵入其它病原微生物的门户。做好口腔护理是配合抢救的重要一环。危重患者应每日清洗口腔 3 4 次。 能自理者嘱其餐后漱口，早晚刷牙，保持口腔无异味，口腔黏膜无溃疡。 对应用激素和长期使用抗生素者要观察口腔黏膜变化。 （七）并发症的护理 1. 出血 对消化道大出血者应迅速建立 2 条静脉通路，必要时可加压输液、输血。 应用止血药者要严格遵医嘱调节液体滴速，最好应用输液泵控制，并观
15、察患者休克的缓解情况以及是否还有活动性出血。 2. 感染 如发生腹腔感染，呼吸道或泌尿道感染，可加重肝、肾负担，使病情恶化。对于感染者除相对应用抗菌素、抗霉菌药物，提高白细胞药物、提高机体免疫力药物。 保持房间卫生，开窗通风。 3. 肾功能衰竭 见于重型肝炎晚期，患者出现少尿或无尿，应用大剂量利尿剂后仍尿少，甚至多日无尿。出现大量腹水，全身重度浮肿。肾功能衰竭加重了水、电解质、酸碱平衡紊乱。 严格准确记录出入量外，还应观察患者有无乏力、肌张力改变等，以便根据病情及时补充电解质，必要时做肾透析。 4. 保留灌肠 重型肝炎多应用替硝唑、杜秘克等药物保留灌肠，目的是减少肠道对内毒素的吸收。 为防止血
16、氨增高应用食醋灌肠，灌肠时肛管插入深度 20 25cm ，增加药物在肠道保留时间以利于吸收。 既往将肛管插入深度 10 15cm ，正好插入直肠上段，当液体进入直肠后可以刺激肠壁内的感受器，引起排便反射，不利于灌肠液的保留。而肛管插入 20 25cm 深，进入乙状结肠中下段，液体不会对直肠壁内的感受器产生刺激，不会立即引起排便反射，因此可以增加保留时间，以促进药液吸收。 5. 人工干预支持治疗 是借助人工干预使肝脏功能得以暂时替代，从而治疗肝脏功能衰竭。在人工干预治疗前要向患者及家属做好解释，使患者对治疗目的、有关注意事项等有所了解，以便密切合作。由于患者凝血机制差在治疗结束后对穿刺部位要观察有无渗血、血肿，并做到加压包扎，同时观察有无过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒、发热等，并需观察治疗后的效果如何。 6. 心理护理 患肝炎后患者多有恐惧、焦虑、消极、悲观的情绪。尤其慢性重型，病程长，易反复，要向患者做好解释工作，纠正不良心理和消极情绪，诱导患
