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仁欣健康工程项目资助申请表患者姓名 性别 民族 出生年月住址 电话职工医保编号居民医保编号是否医保农合疗编号医保管辖地（省市县）免冠 1 寸照何种低保 低保证编号监护人家庭人口 职业 患者家庭年总收入村（街道办）及县级慈善组织（民政局）意见西安高新医院诊断意见入院日期 手术日期 出院日期 住院号西安高新医院救助减免费用西安高新医院治疗费用慈善基金拟资助费用医保（合疗）报销费用项目管理小组意见年 月 日批准资助金额批准资助序号20 年第 批 第 号备注：*此表可当正式申请表使用
