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1、12016 年上半年质量安全管理总结会以及 8 月份科主任会会议纪要8 月 4 日下午，我院召开了上半年质量安全管理总结会以及 8 月份科主任会，副院长朱运武出席会议并作重要讲话，工会主席王军，医务科科长李军以及相关职能部门主任及科主任参加了会议。会议由朱院长主持。会上医疗质量与安全委员会督查组分别通报了 7 月份督查情况，督查结果如下：一、门急诊医疗质量督查情况反馈2016 年 7 月 28 日上午九时左右，门急诊医疗质量管理组对门急2诊医疗质量进行检查主要是对 6 月份门急诊质量检查中存在的问题进行重点检查.现将门急诊医疗质量督察情况汇报如下：一、 存在问题：1、劳动纪律、环境卫生 ： 诊
2、室环境整洁、着装规范、均在岗在位。2、医疗文书 书写（1）门诊病历：7 月 28 日上午督察组成员在门诊西药房抽查门诊取药病人门诊病历书写情况及门诊处方书写质量检查：7 个病人未写门诊病历，其中内科 1 个（何娟） 、普外科 1 个（陈家春） 、胸泌外科 1 个（徐冬冬） 、中医科 1 个（朱景常） 、神经3内科 1 个（陈煜礼） 、皮肤科 1 个、消化内科 1 个；1 个妇产科病人有病历，内科患者何启有门诊病历无上级老师签字（叶爱萍） 。 （2）门诊处方：抽查 10 份处方其中 2 张处方存在问题：1 张胸泌外科：诊断泌尿道感染用热淋清颗粒超说明书用药，4g*8 袋/盒 4 盒 口服一日三次
3、,每次 32g；1 张神经内科超长处方，时间 2 个月以上；（3）门诊日志登记：较 6 月份有好转。 （4）知情同意书：较 6 月份有明显好转，门诊手术室及电子喉镜均有知情同意书，但部分缺执行者签名和风险告知。3、合理用药、合理检查、53 种常见病无需输液 ：患者鲍荣绒外伤4辅助用药 3 种孤瓜提取物、小牛血、依达拉奉（急诊科） ；患者张瑶上腹部疼痛，恶心无任何辅助检查，用二联抗生素（头孢呋辛、左氧） （汪诗国） ；患者邵文凤因急性胃肠炎门诊输液治疗用核黄素、脂溶性维生素 2、头孢呋辛等药物（吴勇） 、患者金林森皮肤感染无任何辅助检查于 7 月 26 日-29 日（4 天）在门诊输液用头孢呋辛
4、、核黄素、左氧等药物（急诊科吴勇）等。4、申请单书写 到医技科室查当日医生开具的各类申请单较 6 月份有明显好转，均有纸质申请单。但大部分缺临床诊断或拟诊断，部分检查项目未勾选。5、科室管理：门诊排班表均能按要求通过 OA 或绩效系统送交。56、医院感染管理： 1、7 月 18 患者邵文凤反复腹泻，内科门诊医生诊断急性胃肠炎，门诊输液。该病人 19 日、20 日又在急诊科就诊继续门诊输液未请感染科医生会诊或转感染科门诊就诊。2、感染科医生未按要求着装如带工作帽、口罩（汪诗国） 。二、整改措施1、对本次质量检查结果在科主任会上反馈。2、对各科存在的问题反馈至相关科室主任，落实整改；3、针对本次督
5、察突出问题将作为 8 月份质量检查的重点；4、各科室按要求书写门诊医疗文书包括门诊病历、门诊处方、门诊6日志、各类申请单；5、请各科严格掌握 53 种疾病无需输液指征。6、肠道门诊开诊期间或感染性疾病，就诊科室要请感染科会诊或转感染科就诊，不得截留病人。7、科主任要加强本科门诊质量的监管。二、危重病人暨围手术期质量管理督查通报各位科主任：2016 年 7 月 19 日至 27 日，危重病人暨围手术期质量管理督查7组对临床各科室进行了督查，对检查中存在的问题均进行了现场交流反馈，现将督查结果汇总通报如下：一、 危重病人管理ICU：16009166，主任查房频次不够、7 月 27 日危急值血钾6.
6、89mmol/L 无处理及病程记录、输注血液制品无输血记录。骨科：16009493 翁兴舟（王旭）7 天入院记录未完善，无入院诊断和初步诊断；无医患沟通；7 月 20 日入院，至 22 日无病程记录，7月 21 日会诊，无会诊病程记录。神经内科：16009277 刘桂香（韩小丽）主任查房频次不够，816009273 吴金平（但德胜）医患沟通和病重通知书无主管医生签字，主任查房频次不够。16007402（但德胜） ，6 月 29 日由 ICU（李孝俊）转入神内，未请神内会诊，院内抢救无抢救记录（骨科） ，三级医生查房不规范，神内该份病历均由但德胜 1 人书写。普外科：16009102 刘光年（张
7、贤卿）病历完善，质量较好。 内科：16005521 张国友（刘健）6 月份检查病历回头看，前次检查相关问题已整改，输注血液制品、有创操作等各项记录均已完善。16008102 江开枝（戴诗慧） ，嵌疝术后肺部感染，7 月 2 日由普外科9转入内科，7 月 20 日转上级医院治疗，肺部感染在内科治疗 18 天未明确病因及病原体，科室讨论不及时，疑难病人未申请多科会诊。二、围手术期安全管理1、 手术安全核查：骨科：16009213（王旭） ，无术前小结，无手术安全评估表，入院录全身情况描述：缺专科情况，辅助检查缺项，病史小结未完成。胸泌外科：16009311（徐冬冬）无术前小结；16009326（徐
8、冬冬）无术前小结；入院录体检部分内容缺项（体重） ，手术病人，入院 2天，无首程。10普外科：16009313（项发全）无手术安全评估表，入院录体检部分内容缺项（心率、体重） ；16009287（王宜民） ，无术前小结妇产科：16009393（李玲） ，急诊手术病人，手术前各项准备及病历资料完成良好。2、科室围手术期安全管理：神经外科：16009216（朱义兵）术后查房记录内容简单，过多复制粘贴，内容重复 。妇产科:16009309（张敏）讨论记录不规范，未新要求详细记录，仅记录总结性意见，16009000（汪昌平） ，同上。11骨科： 16009265（汪运林）术前沟通填写不完善，手术记录书
9、写不规范，术后三天病程记录内容简单。16009117（杨浩）术前讨论记录简单，无术前小结，术后病程记录简单。ICU：160090389（梅诗全、手术医生梁常凯）手术记录书写时间有差错，缺术后第三天病程记录，术前有胃镜病理，术后 14 天无病理报告。胸泌外：完成情况较好。眼科：完成情况较好。 12普外科：完成情况较好。三、 术前讨论：普外科：术前讨论基本按新病历书写规范进行，完成较好。胸泌外科：术前讨论记录较规范，部分讨论缺主持人审签。眼五官科：术前讨论记录较规范。妇产科：术前讨论不够规范，未按新新病历书写规范进行。骨科：术前讨论不规范，未按新新病历书写规范进行，未按要求在讨论本上进行记录，20
10、16 年至今，术前讨论仅两份在记录本上记录。13神经外科：术前讨论记录极不规范，讨论内容简单，未按要求进行术前讨论。四、 小结：1、手术安全核查检查 6 份手术病历，其中有 4 份无术前小结，2 份无手术安全评估表，所检所有手术病历资料术前均未打印，院部是否要有统一要求。2、术前讨论各科完成情况不一，按新病历书写规范要求，术前讨论要另立专页，并详细记录讨论内容（包括一般项目、讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名及专业技术职务，术前准备情14况，手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，具体讨论意见及主持人小结性意见） ，记录者签名，主持人审阅修改并签名。我院如何规定？3、希望各位科
11、主任，就上述存在的问题，逐一对照整改，进一步提高危重病人管理及围手术期安全管理质量。三、医技质量督查结果反馈1、检验科：回访登记不完善2、输血科：无回访制度及回访记录，倪春生建议输血小板用滤白输血器153、病理科：书面技术操作规程不健全4、胃镜室：保养路海峰，回访登记已改进，技术操作规范完善5、碎石科：仪器保养记录待完善，技术操作规范待完善，回访制度及记录待完善6、放射科：回访登记不完善7、超声科：发现一例报告未审签8、药剂科：与临床联系记录已整改四、病历检查结果汇总根据院部及医务科安排，病历检查组于 2016.07.28 下午对全院16在院病历进行检查，根据检查组安排，本次检查主要是病程记录
12、及围手术期管理，每个病区检查 4 份现病历，现将检查结果汇总报告。骨科床号住院号姓名诊断 管床医师存在问题17加916008804胡寒冰髋关节骨折汪运林1、主任查房内容简单，缺分析讨论。2、手术后病程记录格式不符合，有输血记录标题，无输血内容。3、手术记录缺项较多。4、7.15 以后无主任查房。加216009595刘彩运左外踝骨折程欢5、主任查房内容简单，缺分析讨论。181 16009280高兰珍右股骨骨折王旭术前小结格式简单，缺术中注意事项及术前手术医师查房情况。左右书写错误。4 16009853张忠义腰椎骨折王旭无明显问题19普外科床号住院号姓名诊断 管床医师存在问题24 16009474
13、蔡爱莲烧伤 杨国来无明显问题2037 16009411程世菊上消化道出血杨国来无明显问题43 16009141何家悦胃癌 项发全1、主任查房内容简单，缺分析讨论。2、术前小结书写不规范；3、输血记录无输血前评估，输血评价内容不规范（无复查血常规） 。2142 16009058孙建华下消化道出血张贤卿1、首次主任查房缺分析讨论意见；2、病程记录混乱（7.11 已经有肠镜病理，7.13 病程记录仍为结肠癌版出血？同时待肠镜检查进一步明确诊断） 。3、输血评估内容简单。内科床号住院号姓名诊断 管床存在问题22医师2 16009164万全贵上消化道出血陈卫玲1、诊断依据书写太简单。2、有输血评价记录标
14、题，无评价内容。1016009461宁绪昌昏迷 杨勇、怀 1、主治查房：昏迷与口服安眠药有关（无病史提供依据）23凤感染科床号住院号姓名诊断 管床医师存在问题2415 16008959江隐兵肺结核姜昊7.12-7.28 无主任或科主任查房。14 16009464董昌训肝功能异常王诗国无问题25ICU床号住院号姓名诊断 管床医师存在问题7 16007665杜愿平分娩 张磊介入手术术后记录非手术医师书写2605 16009038王明勤食管癌张磊多次输白蛋白有简要记录，不规范，转科无会诊记录。04 16009166曹素华昏迷，低血糖李孝俊7.21 10:00 输白蛋白评价记录，7.20 记病程记录顺
15、序颠倒。27存在问题：1、部分科室主任查房内容简单，缺分析讨论意见；2、术前小结能够按照新规范要求书写，但书写简单，不规范；3、输血记录缺输血前评估，输血后评价没有复查血常规。有输血评价记录标题，无评价内容；4、部分科室主任查房频次较少（10 天以上无查房） ；285、手术记录缺项较多。五、2016 年 7 月医疗核心制度督查结果：2016年7月医疗核心制度（交接班制度、危急值管理）检查汇总表序号科室 存在问题 整改措施1 感染科交接班记录本记录完整，有白班夜班交接班记录，书写稍简单，对于危急值处理后应及时复查（不影响交接班29胡邦发7.3危急值记录完整，并有低钾处理方式（病程记录）同日交班记
16、录存在，血钾未及时复查，了解补钾效果。记录），复查结果应记录在病程记录上2 急诊科危急值登记本记录完整，交班记录本交班动态缺如，交班记录不详细，夜班记录明显缺少病情描述情况。进一步规范交接班记录，加强交接班制度落实303 内科 交班动态填写不完整，新病人夜间病情未阐述，7.23万正海危急值在病情记录中记录及处理HB:40g/L,PG 15*109/L。规范交接班记录（含夜间病情记录），危急值及处理在交接班中应有体现4 儿科 交接班记录规范，危急值记录书写及时，规范保持5 骨科 7.11、7.15、7.23未有交班记录 科室交接班记录不应间断，科室加强整改提高31（应有奖惩措施）6 手术麻醉科交班本格式不合理，交接班记录本书写详细，完整结合科室特点设计并规范交接班项目和内容7 IC
