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1、1新高血壓治療指引 簡介 JNC8 XX 綜合醫院藥劑科 XXX 藥師一、前言高血壓之防治與治療一直是臨床上的重要課題之，它不僅和心血管疾病如心肌梗塞、中風、腎衰竭、以及死亡汲汲相關，甚至在 2010 年重回國人十大死因榜上，且名次逐年上升，因此血壓控制之重要性實在不容小覷。目前臨床上血壓控制所參考的指引大多為美國高血壓預防、檢測、評估和治療的全國聯合委員會在 2003 年所發表的第 7 次報告(the Seventh Joint National Committee, JNC7)，但在這 10 年間，有許多和血壓相關之研究陸續發表，而各家研究所得到的結果也不盡相同，究竟 10 年前制定的治療
2、指引，在今天是否仍然適用呢？終於，在去年(2013 年) 年底，JNC8 發表了！早年的 JNC7 主要是依據專家們的意見及共識去制定治療指引，而 JNC8 則是以問題為導向，並採用實證醫學的角度，搜集大量的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial, RCT)文獻進行系統性回顧，再經由專家小組制定治療指引，最後一共提出九項建議以回答下列三個臨床上常見的問題：1.血壓值達到多少需要開始藥物治療？2.開始藥物治療後，要將目標血壓控制在多少？3.不同類別的降血壓藥物帶給病患的好處與壞處彼此之間有差異嗎？ 二、背景JNC8 的專家小組成員由新陳代謝、老年醫學、心臟科、腎臟科
3、、藥學、護理等超過 400 位各領域的專家中遴選而成，並有來自美國糖尿病、消化及腎臟疾病國家研究院(the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK)、美國國家心肺與血液研究所(the National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI)的高級研究員，專家成員們皆充分做到利益迴避。在 2013 年 1 月時新的治療指引經由美國國家心肺與血液研究所送給其它非小組成員的機構及專家審視，並以匿名的方式蒐集各方意見，最後在 2013 年的 36 月經由專家
4、小組進行合併與修訂。三、文獻蒐集在前言的部分有提到，JNC8 與以往最不同的地方在於這次採用實證醫學(Evidence-based)的角度，搜集大量的隨機對照試驗進行系統性回顧，而文獻被收錄或排除的標準如下： 初步篩選文獻的條件為納入的對象必須是18 歲並患有高血壓的病人，且包含下列特定次族群之分析：如糖尿病、冠狀動脈疾病、周邊動脈疾病、心衰竭、中風病史、慢性腎臟疾病、蛋白尿、老年人、性別、種族、以及是否吸菸等等；此外若樣本數低於 100 人或是觀察期小於 1 年的研究則予以排除，因較小型的研究或是觀察時間較短，不足以看出介入治療的效果。經過初步篩選之後，被收錄進行進一步文獻回顧之文章，其實驗
5、設計必須是隨機對照試驗，且提出下列與健康相關的結果至少任一種：1. 總死亡率、心血管疾病相關死亡率、慢性腎臟病相關死亡率。22. 心肌梗塞、心衰竭、因心衰竭而住院、中風。3. 冠狀動脈血管重建(revascularization) (包括冠狀動脈繞道手術、氣球擴張術、放置支架)、其他血管重建(包括頸動脈、腎臟、以及下肢血流重建)。4. 末期腎臟病(End-stage renal disease, ESRD) (例如腎衰竭導致透析或移植)、血清肌酸酐(Creatinine)加倍、腎絲球過濾率(GFR)減半。初步搜尋文獻的範圍為 1966 年 1 月 1 日2009 年 12 月 31 日，而最後
6、為了確保在2009 年 12 月 31 日以後發表的重要文獻沒有被排除，於是再以相同的 MeSH terms 搜尋 2009 年 12 月2013 年 8 月的文獻，但在二次搜尋的部分，其收錄條件除了前述幾項以外，還必須是重要的高血壓相關文獻，且為多中心研究、樣本數至少要 2000人。為什麼在二次搜尋的時候收錄條件更嚴苛了呢？是因為近年來的隨機對照試驗發現要觀察的事件發生率比起以往降低很多，因此需要有較大的樣本數才能得到可解釋的結果。四、建議JNC8 對於成人高血壓之藥物治療提出的九項建議如下，其中建議一五可回答上述問題 1 與問題 2，建議六八可回答上述問題 3，建議九則是由專家小組根據隨機
7、對照試驗的實驗設計去討論而制定出當使用單一降血壓藥物而成效不彰時，應如何進行藥物調整的策略。建議一 年齡60 歲者，應於收縮壓150mmHg 或舒張壓90mmHg 開始藥物治療，控制目標在收縮壓/舒張壓30mg/g 的族群。(專家意見 等級 E)建議五 年齡18 歲之高血壓患者，若同時併有糖尿病，應於收縮壓140mmHg 或舒張壓90mmHg 開始藥物治療，控制目標在收縮壓/舒張壓 140/90mmHg 就被稱為高血壓。除此之外，專家們也強調對於高血壓患者來說，生活型態的調整(如飲食、運動、體重控制等)是相當重要的，這不僅有助於血壓的控制，甚至可以減少對藥物的需求，因此儘管在 JNC8 裡沒有
8、提到，但仍建議所有高血壓患者進行生活型態的調整。而文章的最後再提醒各位讀者們，雖然 JNC8有很強的文獻證據基礎，且提供了簡潔的流程圖以便在臨床時可快速的應用，但是面對不同病患時還是要依照個別的狀況隨時調整治療的方式。45表一、降血壓藥物建議劑量(Evidence-Based) 降血壓藥物 起始日劑量(mg)目標劑量(mg)(依收錄文獻的實驗設計建議)每日投藥次數ACE inhibitors Captopril 50 150-200 2Enalapril 5 20 1-2Lisinopril 10 40 1Angiotensin receptor blockers Eprosartan 400
9、 600-800 1-2Candesartan 4 12-32 1Losartan 50 100 1-2Valsartan 40-80 160-320 1Irbesartan 75 300 1-Blockers Atenolol 25-50 100 1Metoprolol 50 100-200 1-2Calcium channel blockers Amlodipine 2.5 10 1Diltiazem extended release 120-180 360 1Nitrendipine 10 20 1-2Thiazide-type diuretics Bendroflumethiazide
10、 5 10 1Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100 1-2Indapamide 1.25 1.25-2.5 16表二、降血壓藥物的調整策略 策略 敘述 細節A由一種藥物開始，逐漸調整到最大劑量，再加上第二種藥物若使用起始藥物無法達到目標血壓，則逐漸調高劑量至建議的最大劑量以達到目標。 若起始藥物已調整至最大劑量仍無法達到目標血壓，則再加上建議中(thiazide 類利尿劑、 CCB、ACEI 、或 ARB)的第二種藥物，並逐漸調高第二種藥物至最大劑量以達到目標。 若使用兩種藥物還無法達到目標，則再加上建議
11、中(thiazide 類利尿劑、CCB、ACEI、或 ARB)的第三種藥物，切勿同時使用 ACEI 與 ARB，並逐漸將第三種藥物也調整至最大劑量。 B由一種藥物開始，且在達到最大劑量前加入第二種藥物使用一種藥物為起始藥物，且在起始藥物達到最大劑量前就加入第二種藥物，並逐漸增加二者劑量以達到目標血壓。 若使用兩種藥物還無法達到目標，則再加上建議中(thiazide 類利尿劑、CCB、ACEI、或 ARB)的第三種藥物，切勿同時使用 ACEI 與 ARB，並逐漸將第三種藥物也調整至最大劑量。 C使用兩種藥物做為起始藥物(二種單方或複方皆可) 同時使用兩種藥物做為起始藥物，選擇兩種單方或複方皆可。
12、 部分委員會的成員認為在下列情形時起始藥物應兩種：當收縮壓160mmHg 且/或舒張壓100mmHg 時；或是收縮壓大於目標值 20mmHg且/或舒張壓大於目標值 10mmHg 時。 若使用兩種藥物還無法達到目標，則再加上建議中(thiazide 類利尿劑、CCB、ACEI、或 ARB)的第三種藥物，切勿同時使用 ACEI 與 ARB，並逐漸將第三種藥物也調整至最大劑量。 7表三、各成人高血壓治療指引之治療目標與起始藥物之比較 治療指引 族群 目標血壓(mmHg) 起始藥物的選擇 一般成人60 歲 150/90一般成人60 歲 140/90非黑人：thiazide 類利尿劑、ACEI、ARB
13、、或CCB；黑人：thiazide 類利尿劑、利尿劑、或 CCB 糖尿病 140/90 thiazide 類利尿劑、ACEI、ARB、或 CCB JNC8 2014 慢性腎臟病(CKD) 140/90 ACEI 或 ARB 一般成人(非老年人) 140/90一般老年人80 歲 150/90一般成人80 歲 150/90利尿劑、-blocker、CCB 、ACEI、或 ARB 糖尿病 140/85 ACEI 或 ARB 慢性腎臟病無蛋白尿 140/90ESH/ESC 2013 慢性腎臟病有蛋白尿 130/90ACEI 或 ARB 一般成人80 歲 140/90一般成人80 歲 150/90thi
14、azide 類利尿劑、-blocker( 年齡 60 歲)、ACEI(非黑人) 、或 ARB 糖尿病 130/80有心血管疾病風險：ACEI 或 ARB 無心血管疾病風險：ACEI、ARB、thiazide 類利尿劑、或 DHPCCB CHEP 2013 慢性腎臟病 140/90 ACEI 或 ARB ADA 2013 糖尿病 140/80 ACEI 或 ARB 慢性腎臟病無蛋白尿 140/90KDIGO 2012 慢性腎臟病有蛋白尿 130/80ACEI 或 ARB 一般成人80 歲 140/90 55 歲：ACEI 或 ARB NICE 2011 一般成人80 歲 150/90 55 歲或
15、黑人：CCB 黑人，低風險 135/85ISHIB 2010 終端器官損傷(Target organ damage)或具心血管疾病風險 130/80利尿劑或 CCB 縮寫：ADA, American Diabetes Association; CHEP, Canadian Hypertension Education Program; DHPCCB: dihydropyridine calcium channel blocker; ESC, European Society of Hypertension; ISHIB, International Society for Hypertensi
16、on in Blacks; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcome; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence.8六、參考文獻1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. 2. 死因統計. 衛生福利部統計處. URL: http:/www.mo
