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1、 对朱丹溪“六郁”学说的探讨摘要:本文从脉、因、证、治 4 方面,对朱丹溪提出的气、血、痰、热、湿、食之“六郁”理论进行系统阐发。在郁证脉象特点方面,提出郁脉多沉;在病因方面,提出六气及情志皆可致郁; 在证候方面,总结了“六郁”的病位、各自主症及预后转归;在治法方面,依据朱丹溪对药物的认识,剖析其解郁之法、解郁之方、解郁之药, 并总结后世对“六郁”学说的发展与完善。关键词:朱丹溪; 六郁学说来自：李 清,潘桂娟“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升, 当降者不得降,当变化者不得变化也, 此为传化失常,六郁之病见矣。1 ”黄帝内经中所论“五郁”是基于五运六气而论 ,而朱丹溪“六郁”则是从病因的角
2、度而言。 “郁”作为朱丹溪“四伤”学说的重要内容,至今仍在临床诊治中发挥着重要的指导作用,但其作为理论命题尚未得到系统的阐释。本文参照脉因证治一书的体例,从脉、因、证、治 4 方面对“六郁”进行如下阐发和归纳。 1 六郁之脉戴思恭根据朱丹溪的理论,总结“六郁”脉症, 认为郁脉皆沉,沉则为郁, 但又因兼气血痰火湿食,而有涩、细、滑、数、缓、紧的不同。郁在上则见于寸,在中则见于关,在下则见于尺,但见气血不顺而脉不和平,就是有郁。但也有学者认为, 一旦气血食积痰饮发生留滞,脉象就会出现结促,因此认为结促脉就是郁脉。笔者认为, 结促脉经常是郁病至极才出现的,病郁未必都出现结促脉。郁脉虽沉,但并不是如牢
3、脉、革脉这类弦强不和的脉;郁气一散,则气通脉和, 所以郁病经服用开郁药后,脉反而洪大, 这是因为病气已开的缘故。以下将“六郁”之脉一一阐析。 气郁, 脉象多沉涩。而造成脉沉涩的原因有很多:“或因忧郁,或因厚味, 或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊 ,老痰宿饮,胶固杂糅,脉道阻涩, 不能自行,亦见涩状”2。湿郁, 脉象多沉细。许多学者认为,沉细脉主寒或体虚, 而不知细因湿,沉因郁,沉细脉实为湿郁的表现。痰郁 ,寸口脉沉滑;热郁,脉象多沉数;血郁 ,脉象多沉。食郁,人迎脉平和 ,气口脉紧盛。 “左为人迎,右为气口”3。心主血, 左寸候心血, 肝、胆、肾、膀胱的功能都与精血密切相关,因此盛衰都体
4、现在左脉上;肺主气,右寸候肺气, 脾、胃、命门、三焦的功能皆有赖于肺气, 因此盛衰都体现在右脉上。食郁主要影响的是脾胃之气,而心、肝之精血受到的影响不大。因此,气口脉紧盛,而人迎脉平和。 对此,医灯续焰概括得非常精辟。如“沉而滑,则有水有物,痰停之郁也。沉而紧,则寒实有物 ,食积之郁也。沉而涩 ,则往来滞涩,气虚不呴之郁也。沉而芤 ,则沉下中空,血虚不濡之郁也。沉而数,则不能炎上, 火伏之郁也。沉而细,则附骨流衍, 湿着之郁也。 ”并将六郁脉证编为歌诀:“六郁多沉,滑痰紧食, 气涩血芤,数火细湿。 4” 2 六郁之因气郁, 常因所愿不遂,或突受刺激 ,或贫窘所迫 ,或暴怒所伤,或悲哀所致 ,或
5、思念太过所造成。湿郁,常因雨露岚气侵袭,或坐卧湿地 ,或汗出湿衣所造成。血郁 ,常因七情内伤、郁结日久波及血分, 或因跌扑外伤所造成。热郁,常因阴虚生内热, 或者胃虚食冷物,抑遏阳气于而发热, 六郁独不言风寒,是因为风寒常郁而化热, 这也是热郁的重要病因。食郁,常因饮食不节, 或过食肥甘厚味所造成。痰郁,常因脾虚等原因造成痰湿留滞而成。 “六郁”又可相继而生,气郁可导致湿滞,湿滞日久可成热,热郁而成痰, 痰滞而血不行,血滞而食不消化。 可见,六气、情志、饮食、外伤等因素皆可致郁,其中六气所致之郁多伤在经腑, 治以消散则郁解;而情志所伤造成的郁病多伤在气血,耗损脏阴 ,这种情况则不可治以消散。情
6、志致郁,初起伤气, 继而及血,应治以苦辛凉润宣通。苦能泄热,辛能理气, 凉润能濡燥,宣通能解结。 3 六郁之证 31 郁在中焦郁病多在中焦。中焦即脾胃,胃为水谷之海, 法天地,生万物。人身之清气、荣气、卫气、春升之气,都是胃气的别称。脾胃居中, 心肺在上,肝肾在下。 六淫、七情、劳役妄动,常导致脏气不和,而有虚实克胜之变。而中气之病常先于四脏, 一有不平,中气不和而先郁, 再加上饮食失节,积于脾胃,所以中焦致郁者多。 32 六郁主症丹溪心法中言,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁。 ”气、血、痰之病也多兼郁,或郁久而生病, 或病久而生郁,或失治误治而成郁。 气郁者
7、, 胸胁痛。肝舍于? 胁,故胁痛多属于肝。 “左右者,阴阳之道路也”5,故肝主阴血而属于左胁, 脾主阳气而隶于右胁。左胁多由怒伤或瘀血而作痛,右胁多由痰积或气郁作痛。尽管如此,痰气也有流于左胁者,但多与血郁相兼而痛。血积也有伤于右胁者,但多由脾气衰所致。 湿郁者,周身走痛或关节痛,遇阴寒则发。郁滞不通故痛,湿为阴邪, 故得温则痛减, 得寒则加剧。 痰郁者,动则喘。肺气不清,痰郁结成黏块,凝滞喉间,咯咳难出, 多因火邪炎上, 熏于上焦 ,肺气被郁,故其津液随气而升 ,被火邪熏蒸,日久则成郁结,非中焦脾胃虚弱所致之湿痰可比,治须开其郁, 降其火,清润肺金而散凝结之痰, 取效缓慢,且非半夏、茯苓等药
8、所能治。 热郁者 ,瞀闷,小便赤。热郁之病,其脏应心,心火移热于小肠故小便赤;热炎上焦则瞀闷。热在五行属火,火性炎上, 怫逆不遂则郁。故凡瞀闷目赤,少气疮疡, 口渴溲黄,卒暴僵仆,呕哕吐酸 ,瘛疭狂乱 ,都是热郁证或热极化火的表现。 血郁者, 四肢无力,能食便红。血郁则气道涩滞,四肢得不到气血的充分濡养, 故常自觉疲乏无力。饮食尚可,郁血随便而出故便红。 食郁者,嗳酸,腹饱不能食。饮食积滞化热故嗳酸 ,腹有饱胀感,食不能入。 33 预后转归郁为燥邪,故常导致肺气失宣, 影响全身气机的正常升降。 “六郁”日久,中焦不能运化,甚者可致精血干涸、肌肉消瘦、骨蒸潮热、女子经闭、乳岩项疬等,而成郁劳之症
9、。 4 六郁之治 41 解郁之法从朱丹溪的“六郁”用药来看,解郁之法大体为气郁者开之,血郁者行之或消之,痰郁者消而导之 ,湿郁者燥之、利之 ,热郁者清之, 食郁者消之。六郁之中,以气为主,气行则郁散,郁开则病愈。然而又有久郁损伤元气, 或随散而随郁者,则应攻补兼施, 使邪衰而正胜, 或专行补益, 养正以除邪。 戴思恭对朱丹溪的治郁之法予以补充,认为“治郁之法,有中外四气之异。在表者汗之,在内者下之, 兼风者散之,热微者寒以和之; 热甚者泄阳救水,养液润燥,补其已衰之阴。兼湿者审其湿之太过不及, 犹土之旱涝也。寒湿之胜,则以苦燥之, 以辛温之; 不及而燥热者,则以辛温之, 以寒调之。6” 42
10、解郁之方朱丹溪以越鞠丸解诸郁 ,用香附开气郁,苍术除湿郁 ,抚芎行血郁 ,栀清火郁,神曲消食郁。郁为燥淫 ,燥居阳明燥金之位,肺属金,主气, 主分布阴阳 ,肺气伤则影响一身之气的升降,故黄帝内经 言“诸气膹郁,皆属于肺”。此方意在恢复气机的升降,其中苍术气味辛烈, 通行敛涩,香附下气最速, 二药相配,一升一降,则郁散而平。抚芎上行头目,下行血海, 为通阴阳血气之使,开中焦之郁。而胃主行气于三阳,脾主行气于三阴,脾胃既布, 水谷之气得行 ,则阴阳脏腑,不受燥金之郁 ,皆由胃气而得通利。 对于此方的命名,明吴昆据其功效望文释义, 认为“越鞠者,发越鞠郁之谓也”7 。李时珍则在本草纲目 “芎藭”条中
11、对此方名另有一解,认为该方主用越桃、鞠穷,越桃为栀子的别称, 源自 名医别录 ;鞠穷即鞠穷, 为川芎的别名,始出于 左传宣公十二年 。 43 解郁之药苍术、抚芎总解诸郁,其中苍术为足阳明经药, 气味辛烈,健运脾胃, 使谷气径直输布至各经, 疏泄阳明湿邪, 通行敛涩。使用时须用米泔水浸 7d,逐日换水后,刮去黑皮切细。 芎艹穷味辛性温,为血中气药。药性上行, 专治头脑疾病,根据产地不同而分为川芎、西芎、抚芎。川芎形块坚重圆实,味辛而甘, 可用于血虚胎产等病;抚芎则与之迥然不同, 形块小而中虚,性升散,专用于开郁宽胸, 通行经络 ;郁在中焦,胸膈痞满作痛者,可以用抚芎开提其气 ,气升则郁自降,因此
12、有抚芎总解诸郁之说。 解郁之药虽不离苍术、香附,但“六郁”所用之药仍各有不同。气郁可以加香附,但须用童便浸过, 否则性燥。香附之气平而不寒,香而能窜, 为足厥阴肝、手少阳三焦气分主药,兼入冲脉, 开郁气,消痰食。 “六郁”之中, 以气郁为本,气逆而郁则血亦凝滞,气顺则血亦随之而和畅。因此, 朱丹溪在气郁、痰郁、热郁、血郁、食郁的治疗中都以香附入方。 湿郁另以白芷、茯苓入方。茯苓属金,白色者补,赤色者利,张仲景多用之利小便,但阴虚者应慎用。痰郁者用海石、栝楼、姜制南星入方。海石味咸性寒,善治老痰积块。栝楼味甘性润,甘能补肺 ,润能降气 ,肺气降则痰自降,故能荡涤胸中郁痰。热郁者另加炒栀、青黛入方
13、。栀子善开郁热之火,又能降火。炒栀能去热毒风, 利五淋,通小便, 性虽寒而无毒,主治胃中热气。气血津液郁滞不行,不能濡养脏腑而内生虚热者,则非栀子不可治。青黛能收五脏之郁火, 解热毒。血郁以桃仁、红花、青黛入方。 桃仁味甘苦,苦重于甘,为阴中之阳,苦以泄滞血,甘以生新血, 能去血中之郁。红花即 本草衍义补遗中所载红兰花,既能破留血, 又能养血。食郁者另加楂、炒神曲、醋炒针砂,三者都能消食积,行结气。 用药又随四时不同而进行加减,春加芎 ,夏加苦参,秋冬加吴茱萸,以顺应四时升降浮沉、寒热温凉之变化。 后世发展了朱丹溪的“六郁”思想,创制了“六郁汤”, 并给“六郁”逐一制方。至明代赵献可则以逍遥散加减解郁,与越鞠丸相比, 逍遥之归、芍即越鞠之川芎,逍遥之白术即越
