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1、疾病查房记录查房日期 姓 名 住院号 诊 断 慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，二型呼吸衰竭， 肺性脑病，肺源性心脏病，心功能不全，心律失常，高血压病 主查人 主持人 病例介绍：患者 ，男性，86 岁，小学文化，工人，已婚，育有三子三女均体健，妻子已故。因“反复咳嗽咳痰 5 年余，加重伴反应迟钝 10 余天”于 2012.3.7 由急诊留观室收入院。患者近 5 年来反复出现咳嗽咳痰，冬春季节多发，曾多次在当地卫生院治疗，诊为“慢性支气管炎” ，经相应处理后能缓解。10 余天前再次出现咳嗽咳痰，伴气促，伴有反应迟钝，无肢体活动障碍，遂来本院急诊，行血气分析示呼吸衰竭，二氧化碳潴留明显，予以“多
2、索茶碱针解痉，纳洛酮改善肺性脑病”等治疗，病情稍有好转，但二氧化碳潴留仍明显，遂收入病房进一步治疗。既往有“高血压病史”10 余年，不规律服药，平素未监测血压。入院查体：T36.5，P102 次/分，R22 次/分，Bp140/46mmHg,神志清，消瘦貌，精神软，口唇不绀，球结膜稍水肿，桶状胸，两侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，两肺可及少量干湿罗音。心率 104 次、分，律不齐，双下肢有浮肿，以足背及踝部明显。血气分析：pH7.31，二氧化碳分压 80mmHg,压分压 67mmHg,剩余碱 9mmol/L,氧饱和度 91%.胸部及头颅 CT:老年脑表现。两肺散在片状不张及实变，两侧
3、胸腔积液。入院后予一级护理，饮食，控制性吸氧（0.5 升/分） ，心电血压血氧饱和度监护，记 24 小时尿量，予应用二线抗生素单药头孢唑肟针 2.0 静滴一天两次，盐酸氨溴索针静滴祛痰多索茶碱针解茎扩张支气管，纳洛酮针改善二氧化碳潴留及肺性脑病等对症支持治疗，无创辅助通气 3 小时 Tid.入院后经严格控制性吸氧，保持呼吸道通畅，抗感染、化痰、平喘、解痉平喘及纠正二氧化碳潴留等治疗，患者无创配合程度较差，嗜睡程度较前加重，3-12 急查血气分析 Ph7.19，二氧化碳分压 105mmHg,氧分压 91mmHg，剩余碱 7mmol/L,氧饱和度 94.5%。中午及下午无创通气后再次复查血气分析提
4、示二氧化碳潴留好转，pH7.36，二氧化碳76mmHg，氧分压 89mmHg,剩余碱 13mmol/L,氧饱和度 96.0%；3-26 患者目前一般情况可，咳嗽咳痰不多，卧床休息下无明显气急不适，夜间无端坐呼吸，能下床短时间行走活动，无发热，下肢浮肿不明显。肺部体征两肺呼吸音请，未闻及明显干湿罗音。复查血气分析提示二氧化碳潴留缓解，pH7.32，二氧化碳分压 65mmHg,氧分压 88mmHg,氧饱和度 95.9%，予出院。讨论内容：呼吸衰竭的概念：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为
5、呼吸衰竭。病因: 慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如 COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。发病机制：低氧血症和高碳酸血症的发生机制，当上述各种原因导致肺通气或（和）肺换气功能受损时，即可导致低氧血症和高碳酸血症。（1） 肺通气不足：当二氧化碳产生量增加时，需通过增加通气量以维持正常的PACO2。各种原因导致肺通气不足时，使进出肺的气体量减少，导致 PAO2 降低和 PACO2 升高，使流经肺泡毛细血管的血液充分动脉化，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。（2） 弥散障碍：肺内气体交换
6、是通过弥散过程实现的。气体的弥散量取决于弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间和气体分压差等。许多肺部疾病如肺实变、肺不张可引起弥散面积减少，肺水肿、肺纤维化等可引起弥散距离增宽，从而导致弥散障碍。由于氧气的弥散速度比 CO2 慢，且氧气的弥散能力仅为 CO2 的 1/20，故弥散障碍时通常以低氧血症为主。（3） 通气/血流比例失调，通气血流比例是指每分钟肺泡通气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正常成人安静时约为 4L/5L。部分肺泡通气不足和部分肺泡血流不足可导致通气/血流比例失调。（4） 肺内动-静脉解剖分流增加，某些病理状态如支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动-静脉短
7、路开放，导致肺内解剖分流增加。在肺实变和肺不张时，病变肺泡完全失去通气功能，但仍有血流，这种情况类似于解剖分流。上述两种情况均可使静脉血未经氧合直接进入肺静脉，造成低氧血症。临床表现: （一）呼吸困难慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发 CO2潴留，PaCO 2升高过快或显著升高以致发生 CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。（二）神经症状慢性呼吸衰竭伴 CO2潴留时，随 PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象） 。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重 CO
8、2潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。（三）循环系统表现CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。 诊断主要依靠血气分析呼吸衰竭的分类型 通气障碍 按血气 按呼吸环节型 换气障碍 急性 泵衰竭按发生过程 按发病机制慢性 肺衰竭呼吸衰竭血气分析特点：PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常 80-100 36-44型 50 （高碳酸血症呼吸衰竭的治疗要点（1）保持呼吸道通畅
9、,气道不通畅可加重呼吸肌疲劳，气道分泌物积聚时可加重感染，并可导致肺不张，减少呼吸面积，加重呼吸衰竭。（2）氧疗（3）增加通气量、减少二氧化碳潴留：呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸作功，增加氧耗量和 CO2 产生量。所以必须在保持气道通畅的前提下使用，否则会促发和（或）加重呼吸肌疲劳，加重 CO2 潴留。主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰，常用药物有尼可刹米，洛贝林等。机械通气。（4）抗感染（5）纠正酸碱失衡、电解质紊乱（6）积极治疗原发病该病人的常见护理问题：气体交换受损 与代谢性因素，肺泡通气不足
10、，肺泡通气与肺泡血流比例失调。呼吸肌疲劳。肺泡弥散功能减退有关。清理呼吸道无效 与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。 活动无耐力 与动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良有关 知识缺乏 与对疾病的病程和治疗不了解。未受过有关的教育，无信息来源。文化层次低有关营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难及机体的消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关【护理措施】一般护理:1、休息和活动：卧床休息，取舒适的坐位或半卧位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以
11、减轻对呼吸运动的限制，做床上舒展四肢的活动，防止长期卧床引起深静脉血栓。2、饮食：宜进高蛋白、高热量、多维生素，低盐粗纤维饮食。如各类瘦肉、汤剂、奶类、蛋类、新鲜水果、蔬菜等。及时补充水、电解质，可预防脱水、呼吸道粘膜干燥，营养不良，同时要保持大便通畅，切勿屏气、用力排便。3、皮肤护理：卧气垫床，保持床铺平整干燥，加强翻身和皮肤观察，发现异常及时处理。二、呼吸道护理：1、深呼吸和有效咳嗽，病人 2-4 小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终末屏气片刻然后爆发性咳嗽，促进分泌物从远端气道随气流移向大气道。2、胸部叩击：办法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而有规律地叩击胸部，从肺
12、底到肺尖，从肺外侧到内侧，每一肺叶叩击 1-3 分钟，每分钟 12-180 次，叩击同时鼓励病人作深呼吸的咳嗽，同时观察患者面色，呼吸情况。3、给予祛痰药物雾化吸入稀释痰液，同时配合叩背、有效咳嗽，促进痰液排出。4、氧疗护理：氧疗指证：氧疗的疗效监测主要是动脉血气分析、无创血氧饱和度。动脉血氧分压小于；55mmHg 时可考虑使用，治疗目标为静息状态下氧饱和度大于90%。COPD 病人因长期二氧化碳潴留，主要靠缺氧刺激呼吸中枢，如果吸入高浓度的氧，反而会导致呼吸频率和幅度降低，引起二氧化碳潴留。而持续低流量吸氧维持动脉血氧分压60mmHg，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。
13、5、无创正压通气是指通过鼻罩、鼻面罩或全面罩等无创性方法将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成的人工通气方式。使患者恢复有效通气并改善氧合、延缓疾病的恶化，预防呼吸衰竭、对于早期的呼吸衰竭可康复治疗、对呼吸衰竭的病人可延长生命，也可为有创通气到脱机的过渡。但患者必须具备相应的使用条件：如较好的意识状态、咳嗽能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定，有良好的配合能力。经鼻（面）罩双水平气道正压通气 BiPAP 优点为：无创性，不需气管插管或切开；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起 PEEP 作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗；同步性能好。6、无创
14、辅助通气现一般采用 S/T 模式，适用于自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止的病人，特点是：在自主呼吸时以 S 模式进行，在所设定时间内无自主呼吸则行强通气(T)。常用参数为 IPAP：10-25cmH2O，EPAP：3-5cmH2O，后备控制通气频率：10-20 次/分。使用无创正压通气时应注意在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，适当间歇饮水。注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，鼻罩或面罩专人专用。避免饱餐后使用呼吸机，一般在餐后 1h 左右为宜。若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并通知医生。无创正压通气的操作流程：护理评估：主要评
15、估患者的基本情况，包括年龄、病情、意识状态、理解能力、合作程度等患者教育：做好解释、说明工作，告知治疗的必要性和可能会出现的问题及可采取的相应措施。讲明刚开始时均会有憋气的感觉，要有一段适应过程。强调尽可能长时间治疗，教会患者和家属如何摘下面罩。对治疗期间的饮水、吃饭、咳痰等细节问题要具体指导，保证治疗期间的饮食量和痰液引流。调整机器模式适应性连接，帮助患者取半卧位，选择合适的面罩，连接氧气与面罩，将面罩正确固定于患者头部，尽量减少面罩漏气，打开开关。参数调节的原则 IPAP、EPAP 均从比较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可以耐受水平。操作时应观察患者呼吸时胸
