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首营品种审批表填报单位： 年 月 日 药品通用名称 商品名 剂型英文名或汉语拼音 单位 规格主要成份与功能主治质量标准 有效期 批 准 文 号生产企业 生产许可证号详细地址 营业执照号委托授权人姓名 委托范围 身 份 证 号GSP 证书号 考 察 结 论首营提供样品 产品批号： 出厂检验报告书号：价格 出厂价： 供货价： 批发价： 零售价：装箱规格申请理由申请人签字： 日期：业务部门意见负责人签字： 日期：质量管理部门意见申请人签字： 日期：物价部门意见申请人签字： 日期：经理审批意见申请人签字： 日期：
