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1、高级及以上技能类职业（工种）备案评估申请表申 请 单 位 职 业（工种） 培 训 等 级 申 报 日 期 填 表 说 明1、本表一式二份，一份留审批机关备案,一份报上级机关；每个培训(工种 )每个等 级分别填报一张表格；2、封面“申请单位”，请填写全称，并加盖单位公章；3、表格内容由区（县）人力资源和社会保障行政部门填写；4、“市评估意见”由委托 评估机构负责填写；6、本表可由钢笔填写或由电脑录入，如填写内容较多，可另加附页。培 训 单 位 基 本 情 况申请单位全称 所属区（县）单位地址 邮政编码负责人 职务联系人 电话申 报 评 估 项 目 情 况申请项目培训能力情况说明以申请报告形式：见
2、附件 1使用教学文件 采用统一的培训计划与培训大纲 采用自编的培训计划与培训大纲 其他 （见附件 2：请同时提供培训计划和培训大纲）师 资 情 况教师姓名授课类型 性质教师简历承诺书学历证书教师资 格 证职业或职称证书身份证聘用协议 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职
3、 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无 专 业 实 训 专 职 兼 职 有 无 有 无 有 无 有 无 职 业 证 书 职 称 证 书 有 无 有 无师资情况共计： 人（见附件 3）专职： 人兼职： 份 份 份 份 份 份 份人任职教师简历（参考样本）姓名 性别 出生年月学历 所学专业职称职业等级及发证日期所在单位 联系电话通讯地址
4、 邮政编码承担教学职业/等级 职责主要学习经历主要工作经历成果以上信息均属真实情况，本人愿对此负责：年 月 日个人承诺书（参考样本）任职承诺本人为 （学校） （专业 ）的 （专职/ 兼职）教师，本人承 诺将按照培训计划和培训大纲课时的安排，保质保量地完成授课内容和要求。本人另在 所学校兼职，具体兼职情况如下：兼职学校 1： 兼职专业及授课课程： ；兼职学校 2： 兼职专业及授课课程： ；兼职学校 3： 兼职专业及授课课程： ；签名： 年 月 日教师资格证承诺 本人目前暂无教师资格证。本人承诺将在聘用期限起始的一年内取得职业培训机构教师上岗资格证书。逾期未取得，聘用协议自动失效。签名： 年 月
5、日授课安排分类课程名称培 训课 时授 课教 师学历（职称）教师资格任教学科联系电话编制所在单位及担任职务理论课教学计划及授 课教师安排实习课教学计划及授 课教师安排培 训 场 地 及 设 施 设 备 情 况场地 教室（间） 实习场地规模 总面积 间数 工位数自有培训场地（见附件 4） 租用总面积设施设备名称 型号 数量 适用等级 容纳人数设施设备情况（参照职业设置条件填写）设施设备工位数、场地布局是否符合职业（工种）设置条件（见附件 5：研发公布的职业设置条件其他材料请注明或表明附件号区 县 审 核 意 见姓 名 职称或职业 资格等级 工作单位 联系电话专家情况专家评审意见专家签名：年 月 日 区（县）人力资源和社会保障行政部门审核意见区（县）劳动保障行政部门（盖章）年 月 日市 评 估 意 见 市委托评估机构 （盖章） 年 月 日
