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1、国境口岸卫生许可证申请书单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效）注册地址：（同于营业执照上注册地址） 生产经营地址：（具体生产的详细地址，多个地址要全部列出）邮政编码：联系人：联系电话： 传真：电子邮件：（申请单位没有电子邮件可不填）申请日期：年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制填 写 说 明1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。4、 申请书封面须加盖公章。5、 本书由申请者填写后
2、交指定检验检疫机构。6、 “申请许可项目 ”填写申请生产经营范围和种类。7、 “申报材料及保密要求”栏中“”划“” 。 “卫生设施”栏中已具备的请在“”中划“”并注明数量。不具备的请在“”中划“” 。8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。单位名称单位地址原卫生许可证 (首次申请不需填写 ) 经济性质法人或代表 单位负责人单位成立时间 企业代码服务人员人数 应体检人数占地面积 建筑面积固定资产(万元) 竣工验收认可书（证）行业基本情况是否通过体系认证、验证（证书号）申请许可项目：申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单申请许可情况卫生设施：通 风 设 施： 通风机_台 空调
3、机_台洗 消 设 施： 紫外灯_只 消毒池_个 消毒柜_台 消毒蒸柜_台 洗衣机_台 更 衣 设 施：二次供水设施：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为服务行业的申请）单位名称单位地址原卫生许可证 (首次申请不需填写 ) 经济性质法人或代表 单位负责人建厂时间 企业代码职工人数 应体检人数占地面积 建筑面积固定资产(万元) 竣工验收认可书（证）企业基本情况是否通过 HACCP 体系认证、验证（证书号）申请许可项目：申请许可情况申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单卫生设施：冷 藏 设 施： 冷藏柜_台 冰箱_台消 毒 设 施： 紫外灯_
4、只 消毒池_个 消毒柜_台 消毒蒸柜_台 洗碗机_部降 温 设 施： 空调（冷荤间）_台二次更衣设施：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为食品生产经营的申请）单位名称单位地址原卫生许可证 (首次申请不需填写 ) 经济性质法人或代表 单位负责人职工人数 应体检人数占地面积 堆场/ 仓库面积固定资产(万元) 竣工验收认可书（证）场库业基本情况检验检疫场地无 有（其中蒸熏专用场地面积： ）经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ）申请许可情况卫 生 制 度：消杀灭药械 ：三 防 设 施：纱门、纱窗或者塑料门帘; 木门下端装有金属防鼠板下水道口处有金属隔栅防尘防雨设施： 卫生管理人员：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为储存场地的申请）以下各栏由检疫官员填写申请书接收人 _ 日期_ 初 审 _ 日期_审批许可项目：主 办 人 _ 日期_ 科室负责人 _ 日期_复 审_ 日期_签 发_ 日期_发证日期：_年_月_日编 号：_有效期限：_年_月_日至_年_月_日备注：
