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1、1附表 1 户籍人口资料调查表_县（区）_乡镇（街道） _村(居委会)2010 年年末人口2011 年年末人口2012 年年末人口2013 年年末人口村 名男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性合 计本乡镇（街道）年内出生数填表人： 填表日期： 年 月 日 2附表 2 死亡名单表格_市_县/市(区) _ 乡镇(街道)_村(居委会)第 页编号 死者姓名性别死亡年龄死亡日期家属联系 电话死亡原因备注填表人: 填表日期: 年 月 日3附表 3 现场调查表格_市_县/市(区) _ 乡镇(街道) _村(居委会)编号死者姓名性别1 男2 女死亡年龄(周岁)死亡日期家属联系电话死亡原因（根本死因）身
2、份证号码 婚姻状况 文化程度 职业 死亡地点 生前最高诊断单位 生前最高诊断依据 调查结局填表人: 填表日期: 年 月 日填表说明：婚姻状况：1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度：1 文盲或半文盲 2 小学 3 中学 4 大学及以上 9 不详职 业：1 公务员 2 专业技术人员 3 职员 4 企业管理者 5 工人 6 农民 7 学生 8 个体经营者 9 无业人员 10 离退休人员 11 其他死亡地点：1 医院 2 家中 3 赴医院途中 4 外地 5 其它 9 不详4生前最高诊断单位：1 省级 2 地区级 3 县区级 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 7 其他及私人诊所 9 不详生前最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详调查结局：1 未死亡 2 失访 3 现场补充病例 4 查无此人 5 完成调查 6 其它
