二十项危重病人护理常规

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1、1淮南新康医院危重患者护理常规 护理部二一三年一月2目 录1、危重病人基础护理常规2、昏迷患者护理常规3、休克患者护理常规4、脑疝护理常规5、脑出血护理常规6、癫痫持续状态护理常规7、上消化道大出血护理常规8、糖尿病酮症酸中毒护理常规9、急性肾衰竭护理常规10、呼吸衰竭护理常规11、心力衰竭护理常规12、急性颅脑损伤13、腹部外伤性多脏器损伤护理常规14、 （血）气胸护理常规15、异位妊娠护理常规16、子痫17、新生儿窒息18、气管切开患者护理常规19、使用呼吸机患者护理常规20、胸腔闭式引流护理常规3一、危重病人基础护 理常规（一）热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜

2、，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。（二）及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。（三）急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。（四）卧位与安全：1、根据病情采取合适体位。2、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。3、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。4、高热、昏迷、谵 妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。5

3、、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。（五）严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO 2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。（六）遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。4（七）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。（八）保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。（九）视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。（十）基础护理1、做好三短九洁、五到床头（三

4、短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。2、晨、晚间护理每日 2 次；尿道口护理每日 2 次；气管切开护理每日 2 次；注意眼的保护。3、保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。4、做好呼吸咳嗽训练，每 2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。5、加强皮肤护理，预防压疮。（十一）心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者 护理常 规 （一）观察要点：1、严密观察生命体征（T、P 、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。52、评

5、估 GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者水、 电解质的平衡， 记录 24h 出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。（二）护理要点：1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复：抬高床头 3045 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能：定时检

6、查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给6予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过 50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮：使用气垫床，骨突

7、出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每 12h 翻身一次。11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 （一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P 、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉 压减小20mmHg、SBP 降至90mmHg 以下或较前下降 2030mm

8、Hg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况）7，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、 烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP ）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否 30 mlh；同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况

9、随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测 CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生8时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿， 严密测量每小时尿量，准确记录 24h 出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

10、7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。（三）指导要点1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。4、脑疝护理常规（一）观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高

11、所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过9700cmH2O 持续 1 h 即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估 GLS 意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理（1）立即建立静脉通路，同时

12、快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行 药物过敏试验，准备术前和术中用药等。（3）消除引起颅内压增高的附加因素：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；10高体温、水 电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

13、（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。（6）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。2、术后护理 （1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况， 查看手术记录，了解手 术经过。（2）体位：术后 6 h 内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 15030，每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过

14、伸、 侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。（3）准确执行脱水治疗，记录 24 h 出入量，保持水电解质平衡。（4）呼吸道管理 ：11保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头 15，以防食物返流入气管引起肺部感染；常规氧气吸入 35 天，氧流量 24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理 2 次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染

15、。（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点 15 cm 为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过 500ml 为宜，并做好 记录。（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。12（8）饮食护理：清醒患者术后第 2 天鼓励进食；吞咽

16、困难和昏迷者术后第 3 天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2 次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置 导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7、对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。五、脑 出血护理常 规、1、急性期绝对卧床休息 46 周，抬高床头 1530，减少不必要搬动。13、2、保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物。 给予氧气吸入，氧流量23L