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1、1胰十二指肠切除术后并发胰漏诊治分析【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术后并发胰漏的相关因素。方法：58 例患者根据手术后有无胰漏分为胰漏组和愈合组，分析与胰漏发生相关的因素。结果：两组的白蛋白、总胆红素、术中失血量、胰管直径、胰腺质地，以及游离胰腺残端长度相比较，差异有显著性意义（P 均15109/L；或经放射学证实，或再次手术中确诊为胰漏或吻合口裂开。本组的诊断按此标准进行。统计学方法：应用 SPSS 16.0 统计软件包进行数据处理，计量资料采用单因素方差分析,计数资料采用 2检验。3 结 果58 例术后共发生并发症 10 例，其中胰漏 7 例（12.07%） ，胆瘘31 例（1.72%
2、） ，术后出血 1 例（1.72%） ，肠梗阻 1 例（1.72%）;功能性胃排空障碍 3 例（ 5.17%） ，肺部感染 5 例（8.62% ） ，肝肾功能衰竭 2 例（3.45% ） ，切口裂开 3 例（5.17% ）; 二次进腹 2 例（3.45%）; 死亡 3 例,总死亡率为 5.17%。死亡原因，肝肾功能衰竭2 例（3.45%） ，上消化道出血 1 例（1.72% ） 。根据术后有无胰漏发生将患者分为胰漏组 7 例和愈合组 51 例。胰漏组平均年龄较愈合组稍大,但差异无显著性意义(P 0.05)。胰漏组术前血色素、血糖与愈合组相比, 差异无显著性意义(P0.05)。胰漏组术前白蛋白较
3、愈合组低, 差异有显著性意义(P0.01)。胰漏组术前的总胆红素明显高于愈合组, 差异有显著性意义(P0.01) 。胰漏组术中出血量多于愈合组,差异有显著性意义(P0.05)。胰漏组胰管直径较愈合组小,差异有显著性意义(P0.01),见表 1，2 。表 1 两组相关指标比较与愈合组比较，*P0.01 胰漏的发生与性别无关，与胰腺组织的质地有关，胰腺质软者胰漏的发生率明显高于胰腺质硬者，差异有显著性意义(P0.05)。游离胰腺残端长度3cm 者胰漏发生率高于残端长度3cm，差异有显著性意义(P0.05)，胰漏组术前的总胆红素明显高于愈合组(P0.01),与文献报道一致,说明高胆红素血症对胰漏发生
4、有一定影响, 这可能与胆汁酸反流入血抑制机体的免疫反应和愈合能力有关。而对愈合影响较大的因素除白蛋白与胰漏有关外, 其他如贫血、糖尿病等,与胰漏发生的关系并不明确。本组资料还发现，胰漏的发生与术中出血量有关,与手术时间和性别无关。Uchida4等研究表明，胰腺纤维化程度与胰腺外分泌功能显著相关, 是胰肠吻合口漏的重要因素。 Bassi5等通过前瞻性随机比较研究发现，纤维化胰腺吻合口漏发生率明显降低, 同时还发现胰管的直径是胰漏发生的另一危险因素, 直径越小,吻合口漏的机会越大，胰漏组的胰管直径明显小于愈合组(P0.01)。本组研究发现, 无纤维化质软胰腺 Whipple 术后胰漏发生率明显高于
5、纤维化质硬胰腺（P0.05） ，可见胰腺质地和胰管大小与 PD 术后胰漏发生直接相关。主要原因可能是由于纤维化, 质硬的胰腺残端易于缝合,且胰腺纤维化可能提示胰腺外分泌功能不全, 故术后发生胰漏的可能性较小。胰管细小, 不易行黏膜对黏膜缝合,可增加胰漏的危险性；胰5管扩张则减小缝合难度, 降低了胰漏的危险性。4.2 胰漏的防治 加强围手术期的处理是预防胰漏的重要措施。壶腹周围癌早期诊断困难,患者常有黄疸、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等,因此，术前、术后静脉营养,纠正水电解质紊乱及常规应用质子泵抑制剂, 改善患者术前的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰漏的基础。不仅为手术创造条件
6、,而且对防止胰漏及应激性溃疡的发生也有一定作用。细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。施术人员固定，技术熟练，以及捆绑式胰肠吻合术的应用。捆绑式胰肠吻合术是国内学者设计的一种简便、安全的吻合方法,它的操作要点主要有离断胰腺、空肠套准备、吻合、捆绑四个步骤6。 发生胰漏后通畅引流是关键。本组均予自制双套管（用常用硅胶管内置硬膜外导管）一路予生理盐水冲洗，一路予持续负压吸引，并定期更换引流，取得了较好的效果。早期肠外肠内营养支持对胰漏病人的恢复很重要，术中距 Treitz 韧带 40cm左右内置营养管，并将空肠缝合于侧腹壁，术后可早期给予肠内营养，更有利支持治疗。此外,术后使用雷尼替丁和 5FU
7、,两药均具有抑制胃及胰腺分泌作用,联合应用有明显协同作用,由于胰腺外分泌受到暂时抑制,有利胰肠吻合口愈合, 有助于预防胰漏发生7。【参考文献】1 Cullen JJ,Sarr MG,llstrup DM.Pancreatic anastomotic leak 6after pancreaticoduodenectomy:incidence,significance and management .Am J Surg,1994,168（4）:2952982 Marcus SG,Cohen H,Ranson JH.Optimal management of the pancreatic remna
8、nt after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg,1995,221（6） :6356453 胡万青 ,江 艺,吕立志.胰十二指肠切除术的并发症和术前相关因素分析(附 67 例报告).临床外科杂志,2002,10:20214 Uchida E, Tajiri T, Nakamura Y, et al. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postoperative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenec
9、tomy: with special reference to insufficiency of pancreaticointestinal anastomosis.J Nippon Med Sch,2002,69(6):5495565 Bassi C, Falconi M, Molinari E, et al. Ducttomucosa versus end toside pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy:results of a prospective randomized trial.Surgery,2003,134(5):76677176 彭淑牖 ,吴育连,彭承宏，等.捆绑式胰肠吻合术(附 28 例报告).中华外科杂志,1997,35(3):158 1597 陈世洪，张永进，周五一，等.胰十二指肠切除术有关问题探讨.中国现代医学杂志,2000,10(9):5658
