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1、缺血性脑卒中的另一个重要危险因素:原发性颈内动脉夹层分离作者:王志敏(浙江省台州市第一人民医院) 王鹏(浙江省台州市第一人民医院) 原发性颈内动脉夹层分离(spontaneous dissection of the internal carotid artery)最早报告于 1954 年,以后又有零散病例报告,但早期的病例多是尸检结果,因此一度认为此病罕见。近年来,随着认识的深入和神经影像学技术的进步,生前诊断的例数大大增加。 2001 年 Schievink 总结了近 10 多年的研究,指出原发性颈动脉夹层分离是缺血性卒中的危险因素之一 1 。笔者最近收治原发性颈内动脉夹层分离导致缺血性脑卒
2、中 2 例,现结合国内外文献对其临床及影像学特点进行分析。 1 临床资料 例 1,女,49 岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不能 3 小时”入院,既往体健,否认高血压、糖尿病史,否认烟酒嗜好,否认外伤史,近一周有右侧颈部疼痛史,入院查体:神志清,混合性失语,两眼向右侧运动略受限,右侧面纹浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0 级,右侧 Babinski 征阳性,头部 CT:未见明显异常。急诊神经介入治疗,DSA 全脑造影见左侧颈内动脉颈段闭塞,左侧后交通开放,后循环向前循环供血,但代偿不足,同轴技术导引导管及微导丝机械开通闭塞颈内动脉,开通后颈总动脉造影发现闭塞处为颈内动脉颈段夹层分离,急诊支架植入术,术
3、后复查夹层消失,颅内造影显示灌注充分,临床症状完全缓解(见图 13) 。 例 2,男,46 岁,因“ 发作性右眼视物模糊伴左侧肢体无力 19 天”由外院转入,既往高血压病史 10 年,否认糖尿病史,否认烟酒嗜好,否认外伤史,病前无颈部疼痛史,入院后查体:神清,语言流利,眼动充分,左侧面纹浅,伸舌左偏,左侧肢体肌力 2 级,左侧 Babinski 征阳性,头部 CT:右侧脑室旁梗死,颈动脉超声:右侧颈内动脉颈段夹层 伴慢性闭塞。 颈部 CTA:右侧颈内动脉颅外段闭塞。入院后 DSA 全脑血管造影:右侧颈内动脉颈段至岩段较长的动脉夹层,血管均匀狭窄,因颅内可见新鲜梗死灶,择期支架植入术治疗(见图
4、46) 。 2讨论 本 组两例均为颈内动脉颈段夹层分离急性闭塞,均否认明确外伤史,例 1 病前有颈部疼痛,无缺血性卒中常见危险因素,例 2 有高血压病史,病初发作性右眼视物模糊提示有颈内动脉狭窄可能,两例临床表现均为部分性颈内动脉闭塞综合征,但临床表现对诊断帮助甚微,两例夹层诊断均靠影像学明确,例 1 急诊神经介入干预,为争取治疗时间窗术前未常规颈动脉超声检查,但 DSA 术 中见颈动脉夹层分离改变,未用药物溶栓治疗,而选择机械开通。回顾性分析例 1 临床表现,颈部疼痛伴无明确危险因素的缺血性脑卒中,高度提示有颈内动脉夹层分离可能,因此急性缺血性脑卒中应开通急诊颈动脉超声检查,对临床诊断及指导
5、治疗有一定的意义,并且颈内动脉夹层分离的急性闭塞并不适合溶栓治疗,因此溶栓术前的颈动脉超声检查尤为重要。例 2 与常见缺血性脑卒中并无不同,但高血压病危险因素提示我们自发性颈动脉夹层分离与高血压病有一定的关系,在颈内动脉内壁损害基础上高血压导致夹层可能。2.1 概念 动脉夹层( dissection)是指血液穿过病变的血管内膜进入血管壁间,引起血管内膜与中层分离,压迫了真正的动脉管腔,导致原来的管腔狭窄。颈内动脉夹层分离分自发性和外伤性两类,有明确头颈部外伤史的称为外伤性颈内动脉夹层分离；相反,缺乏外伤史的称为自发性颈内动脉夹层分离。2.2 流行病学 颈动脉夹层是年轻卒中患者的重要病因。流行病
6、学研究提示人群年发生率为2.6/10 万左右,而颅外段颈内动脉夹层估计年发生率在 1.73.0/10 万左右。除了有家庭史的患者外 ,颈动脉夹层至卒中再发的发生率每年1 2 。 2.3病因 2.3.1 创伤 此种创伤不是严重的创伤( 严重头颈部创伤引起的夹层动脉瘤称为外伤性动脉瘤),是指生活中不引起注意的 轻微创伤,如用力咳嗽、 剧烈活动、擤鼻涕、性交、过度转头、落枕等。 2.3.2 动脉壁病变 在影像学和组织学上发现夹层动脉瘤的患者可同时合并其他颈内动脉的病变,包括纤维肌发育不良、囊性中层坏死、一些 遗传性结缔组织病(如 Marfan综合征、型 Ehlers2 Danlos 综合征、成骨不全
7、和弹性假黄瘤病) 。此外,还有一些间接证据提示可能有动脉壁的病变:(1)在夹层动脉瘤患者皮肤成纤维细胞培养中发现弹性蛋白和( 或)原纤维蛋白缺陷；(2)有些患者出现多条血管同时发生夹层动脉瘤；(3)夹层动脉瘤的患者颅内动脉瘤的发生率明显升高；(4)部分患者夹层动脉瘤有家族倾向；(5)夹层动脉瘤的患者发现有 12 抗胰蛋白酶的缺陷。 这种 12 抗胰蛋白酶为糖蛋白,可以抑制许多蛋白水解酶的活性,包括弹性酶 3 。有些学者认为青壮年缺血性卒中与早已证实血清总同型半胱氨酸的遗传缺陷有联合危险因素性, Gallai 等在 26 例颈动脉夹层分离研究中,发现轻度高同型半胱氨酸显著多于对照组 4 。 2.
8、3.3其他 一些因素在夹层动 脉瘤发病中起一定作用,但难以明确是动脉壁的病变还是创伤因素。这 些因素包括:(1) 许多夹层动脉瘤患者伴有 颈内动脉的过长(redundan-cy) 现象,包括环状(loops) 、盘绕(coils)和纽结(kinks)等。 (2)夹层动脉瘤患者高血压的发生率高达 50 ,提示高血压在发病中起一定作用。2.4 临床表现 颈内动脉自发性夹层分离的临床表现多种多样,有临床症状者占 87 ,无临床表现者占 13。临床表现主要为 4 个综合征:(1) 偏头痛伴同侧眼部交感神经麻痹；(2)偏头痛伴延迟性局灶脑缺血症状； (3)偏头痛伴后组颅神经麻痹；(4)上述 3 个综合征
9、重叠出现。Mayo 医院总结225 例患者,按照出现的频率、临 床表现依次为头痛和( 或)面痛(63 ) 、局灶性脑缺血症状(54 ) 、眼交感神经麻痹(32) 、主观杂音(19) 、客观杂音(16) 、颈痛(16 ) 、无症状 (13) 、颅神经麻痹(10) 、一过性黑蒙(10) 、晕厥(5 ) 、头 皮触痛(4) 和味觉倒错(3.5 ) ,其他少见表现包括颈部肿胀和闪光暗点,由此可见缺血性局灶性症状较为常见,本文报道的两例均为首发局灶性脑缺血症状。2.5 诊断 颈内动脉自发性夹层动脉瘤的临床表现缺乏特异性,但缺血性脑卒中的病初或病前有颈部疼痛高度提示有此病因可能,本病的诊断仍主要依据影像学
10、。 2.5.1超声波检查 颅外多普勒、TCD 和双功能超声可以用于诊断颈内动脉自发性夹层动脉瘤,这几种方法联合使用的阳性率为 95 5 ,对高度狭窄的阳性率较高,但对低度狭窄的检出率要低得多。高度狭窄的血管在颈内动脉出现无血流,颈动脉球的部位出现双向血流,同侧颈总动脉出现高阻抗血流形式。 这些改变加上无动脉粥样硬化的证据,就支持有颈内动脉夹层分离的可能。 2.5.2 MR I 及 MRA 在颈内动脉横断面扫描上,MRI 可以很清楚看到动脉夹层。影像学特点是在颈内动脉部位有一个无血流的黑圈,这个黑圈比正常管腔小,周围有半月形的高信号区,后者一般是血管壁间出血。使用磁共振血管造影可以诊断夹层分离,
11、在 MRA 可以看到动脉狭窄,但有时看不到内膜不规则或轻度狭窄。 2.5.3 CTA 近年来螺旋 CT 的发展,尤其是 64 排螺旋 CT 的应用,使颈内动脉基层分离的诊断率大大提高,原始图像可以看到狭窄的管腔,轴位有半月形的壁间出血略高密度区,重建图像可以清楚看到狭窄的位置、长度,甚至可以看到 夹层掀起的内膜,本次报道的第 2 例 CTA 就可以清楚的看到血管的狭窄,在 3D 重建中可以更清楚的看到狭窄的情况。 2.5.4 DSA 脑血管造影 DSA 被认为是诊断颈内动脉自发性夹层分离的金标准。在脑 血管造影上一般见到管腔逐渐变尖的狭窄,狭窄开始于颈动脉分叉部上方的 12cms 处,狭窄向上
12、持续 24cm,狭窄呈不规则细长形,表现为所谓的“线样征”。 颈内动脉的狭窄大多位于颅外段,有时也波及颅内血管。一部分无狭窄患者表 现为在颈动脉分叉处上方 12cm 的地方出现完全闭塞,闭塞近端颈内动脉影像呈现火焰状或小萝卜状。本文报道的第 1 例全脑血管造影就表现为急性闭塞,且有明显的火焰现象,高度提示夹层闭塞。2.6 治疗 颈内动脉自发性夹层分离的治疗方法包括血管成形术、外科手术和预防脑缺血的抗栓治 疗。 2.6.1血管成型术 血管成形术包括对狭窄的颈内动脉和夹层动脉的动脉瘤进行气囊扩张和置放支架。本次 报道的第 1 例成功植入支架,治疗后脑血流灌注明显改善,临床症状完全缓解,说明及时的血
13、管内干预对急性颈内动脉夹层分离闭塞的患者是挽救生命及明显改善预后的有效方法。 2.6.2 抗凝治疗 目前抗凝治疗仍是争论的焦点,Nor-ris 6 认为,目前的研究和评论支持抗凝是颅外段颈内动脉夹层分离的最佳治疗选择,尽管能证实这一观点的循证医学资料甚少。理论上,颈内动脉夹层分离可以通过来自内膜破裂的栓子或管腔闭塞引起的血流动力学异常导致缺血性卒中,支持抗凝治疗,至少应在卒中后立即开始,以使来自内膜破裂的栓子减少至最少。但是,有关基础研究资料显示其病理学结构要比先前的想象更为复杂,来自颅内受累动脉的蛛网膜下腔出血毋庸置疑,提醒我们急性夹层分离应慎用肝素或华法林。Lyrer 7 认为,来自任何对
14、照试验的资料均未证实抗凝对颈内动脉夹层分离可能有益,从预防患者发生栓塞的角度考虑,立即抗凝治疗对首次卒中或复发卒中或许具有保护作用,但至今尚未得到证实。因此在问题 尚未得到回答的今天,不推荐将抗凝治疗作为常规基础治疗。自 发性颈动脉夹层分离的病因、临床表现 及治疗等领域的研究仍旧是今后神经科研究的方向,随着神经介入的发展,将有可能在夹层未引起严重缺血事件前发现并治疗,这一切都有待于是我们今后的观察与研究。 图 1DSA:颈内 动脉颈段闭塞 图 2DSA:颈内动脉颈段夹层分离 图 3DSA:支架植入术后夹层覆盖 图 4CTA:颈内动脉颅外段段闭塞 图 5CTA:颈内动脉颅外段段闭塞 图 6DSA
15、:颈内动脉颈段 参考文献 1 SchievinkW I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries J . N Engl J Med, 2001, 344 (12) : 8982906. 2 Lee VH, Brown RD J r,Mandrekar JN,Mokri B. Incidence and out2 come of cervical artery dissection: a population2based study J . Neurology, 2006, 67 (10) : 180921812. 3 SchievinkW I, Prakash UB, Piepgr
