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1、动静脉内瘘护理新进展金梅安徽省安庆市第一人民医院血液净化室，安徽安庆246003血液透析是终末期肾病(ESRD)病人最主要的肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析治疗最重要的必要条件，而自体动静脉内瘘具有出血量少、穿刺部位多、感染发生率低、可长久使用的特点，常被誉为血液透析患者的生命线 1。动静脉内瘘即经由外科手术将表浅毗邻的动静脉做直接吻合使静脉血管血流量增加管壁动脉化形成皮下动静脉内瘘，常用血管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。据估算，在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达 85%-90%2。但在长期使用过程中，出现感染、血栓形成、内瘘闭塞等使内瘘陷入失用状态，血液透析
2、不能顺利进行，严重影响透析病人的生存时间和生活质量。近年来，动静脉内瘘的相关研究也不断发展。本文就动静脉内瘘护理进展进行综述，旨在更好地保护透析病人动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，预防并发症，进而提高患者生存质量。1 动静脉内瘘围手术期护理近年来，在新建动静脉内瘘患者手术前后护理中使用明示性安全标识，增强了护士安全防范意识，患者和家属对护理工作的满意度上升，通过文字宣教及行为干预并举的方法加强了患者对内瘘的自我保护意识，促进了内瘘的成熟3。护理重点为术前进行血管评估，重视血管保护及造瘘侧手臂皮肤护理；术后做好术侧肢体护理，加强观察，重视新内瘘穿刺的正确操作，以提高自体动静脉内瘘的开通率，
3、延长内瘘使用寿命 4。2 动静脉内瘘穿刺改良2.1 穿刺针斜面向下的穿刺法 王雪梅等 5研究了穿刺针斜面向下的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定的效果。沈娴等 6使用改良穿刺法（针尖斜面向右旋转 45，进针角度为3545）穿刺。它的主要特点是进针角度大（45），容易穿透皮肤及血管；同时它的有效穿刺力比常规法（15-30）大 1.06倍；由于进针速度加快，缩短了穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，疼痛减轻。能明显减轻维持性血液透析患者的穿刺疼痛及对动静脉内瘘管的损伤，值得在临床推广应用。2.2 顺反穿交替法 符霞等 7将 150例使用自体动静脉内瘘的维持性血液透析
4、患者随机分为三组各 50例，分别采用向心穿刺（顺穿）、 离心穿刺（反穿）、和顺反穿交替的方式进行内瘘穿刺。反穿组、顺穿组和交替组的患者 AVF动脉端分别采用离心穿刺方向、向心穿刺方向和顺穿反穿交替法，并进行“绳梯式”穿刺，静脉端均在非 AVF静脉血管上进行向心性穿刺。其中反穿组要求穿刺点距离吻合口3cm穿刺方向为离心方向；顺穿组要求穿刺点距离静脉回路穿刺点 5cm，穿刺方向为向心方向；交替组要求顺穿和反穿交替进行，透析当日为反穿,下一次透析将采用顺穿方式，具体要求与单纯顺穿或反穿组的穿刺要求一致。比较 2年后三组透析充分率、内瘘假性动脉瘤及狭窄发生情况。最终完成研究 143例，三组内瘘假性动脉
5、瘤和狭窄发生率比较，差异有统计学意义，反穿组假性动脉瘤发生率最高，顺穿组内瘘狭窄发生率最高。顺反穿交替穿刺技术可延长内瘘的使用寿命，有效降低自体动静脉内瘘动脉瘤和狭窄的发生。原因为反穿组和顺反穿交替组在反穿时，由于滚轴泵流速作用，在血管内血流向穿刺针斜方向形成冲击力，同时形成涡流，加大对血管壁的冲击力和吸引力，长期的冲击使血管壁逐渐扩张，静脉动脉化，狭窄发生率相对低。2.3 扣眼穿刺法 罗招芬等 8认为，扣眼法穿刺保持了局部血管弹力纤维的连续性，使局部血管在强大血流的冲击下仍能保持良好的支撑作用，从而较少引起血管瘤样扩张。有学者 9认为，使用拇指和食指捏住针翼并轻轻地旋转、使针体自然地沿着隧道
6、滑行而进入血管腔，这种穿刺方法有利于提高护士在穿刺时对血管阻力的感觉，最大程度减少对隧道的损伤并提高穿刺成功率。2.4 复方利多卡因乳膏的应用 对动静脉内瘘血液透析患者的穿刺疼痛管理应予以重视，针对影响因素实施有效干预，以改善患者穿刺疼痛状况 10。 陈广玉等 11在观察组穿刺前将穿刺点周围皮肤用温水洗净，以穿刺点为中心，沿血管走向涂抹复方利多卡因乳膏 2g，厚度 1mm，用敷膜覆盖固定；60min 后用温水将乳膏洗去，常规消毒皮肤后穿刺，并测量和记录疼痛评分，该研究显示，在穿刺点涂抹复方利多卡因乳膏可减轻血液透析病人内瘘穿刺时的疼痛。吴秀清等 12研究也认为利多卡因表面麻醉能有效减轻血液透析
7、患者动静脉内瘘穿刺的疼痛程度。3 动静脉内瘘的保护3.1 木瓜酒外敷 肖翠艳等 13采用木瓜酒外敷动静脉内瘘，具体如下：取新鲜青木瓜清洗干净，擦干水分，切成 3-5cm薄片，放入玻璃瓶密封容器中，加入 50度以上的市售白酒后密封，浸泡 2周后即可使用。患者每次透析结束 24小时后，取数块清洁纱布覆盖动静脉内瘘，不需避开穿刺针口,再用适量木瓜酒将纱布湿透，用保鲜膜包裹前臂湿敷每次 30min，3 次/天，2 周为一个疗程。此法简便易行，具有修复机体组织，促进创面愈合，加速水肿吸收，抑制血栓形成和生长、促进局部血液循环、刺激受损组织再生的功能，从而维护动静脉内瘘，并延长其使用寿命。3.2 天舒欣康
8、复液外擦联合神灯照射 杨丹 14等采用天舒欣康复液外擦联合神灯照射，操作方法简单，费用低廉，对动静脉内瘘有较强的保护功能，并能延长动静脉内瘘的使用寿命，是长期维持性血液透析患者保护内瘘的一种较好的护理方法。方法如下：在血液透析24h后内瘘手臂用温水加肥皂洗净，避开穿刺处0.5cm处，外喷天舒心康复液，沿血管走行向心方向缓慢用大小鱼际肌按顺时针方向按摩内瘘及周围皮肤510min，用22W神灯照射，皮肤与神灯照射距离为3050cm，照射时间为2030min，照射过程中可多次外喷天舒心康复液，并进行按摩，每天2次。 3.3 密闭式药物湿热敷 向晶等 15应用密闭式药物湿热敷方法保护内瘘血管具体如下：
9、透析结束后用纱球按压针眼 20-30min无出血后松开，若有出血继续按压至无出血后松开。以穿刺针眼为圆心，沿血管走向涂抹喜辽妥药膏 8cm6cm。透析结束 12h后再次涂抹喜辽妥药膏，马上用保鲜膜覆盖，用温度 40-42的热水袋热敷 30-40min，揭开保鲜膜，涂抹揉搓，2 次/d，同时避免低血压、受凉等刺激因素。此研究认为，密闭式药物湿热敷增加了皮肤弹性和柔软性,有利于软化瘢痕和粘连的结缔组织,促进创面愈合,加速水肿吸收。不仅操作简单,费用低廉,对于需要依靠透析为生的病人不失为一种值得推广的护理方法。王国华 16通过研究证实，马铃薯联合多磺酸粘多糖软膏能保护动静脉内瘘,减少并发症，提高透析
10、质量，延长患者生命。3.4 非热康谱联合喜辽妥 徐丽 17用非热康谱联合喜辽妥治疗血液透析患者反复穿刺所致的血管硬化。非热康谱是台湾宽谱公司生产的一种修护内瘘的远红外线治疗仪,其通过辐射方式传递热,热量能达到深层组织,温度稳定持久,是内瘘修护的最佳装置。方法如下：透析时使用非热康谱照射，40min/次，治疗仪与照射部位距离 20cm，避免低温灼伤，使用照射部位需要完全裸露，移除照射部位的遮蔽物，衣物，注意透析结束前 30min不予照射。喜辽妥时避开针眼部位 0.5cm，挤出适量软膏眼血管走向涂抹，便涂抹边按摩，面积 55cm，以利药物吸收。此方法对于血管周围硬结总有效率达 100%。3.5 复
11、方喜疗妥软膏的应用李佃淳等 18对发生内瘘炎症开始，指导患者在透析 24 h后用温水洗净内瘘处。对照组给予喜疗妥外涂，治疗组给以复方喜疗妥外用。每日 3次，如此反复至下次血液透析。观察两组炎症症状变化以及血液透析时的血流量情况。治疗 4周后，治疗组内瘘炎症治疗效果优于对照组，差异具有统计学意义。此研究表明自制复方喜疗妥软膏可以更好地改善血液循环，减轻炎症水肿，对动静脉内瘘炎症有较好的疗效。4 动静脉内瘘压迫止血方法改良 4.1 布胶布法结合弹力绷带法 邓丽花等 19采用布胶布法结合弹力绷带法压迫止血, 压迫止血时间短，引起内瘘并发症发生率（针眼渗血、皮下血肿,肢体麻木、内瘘堵塞）低，为一种安全
12、、有效的动静脉内瘘止血压迫方法。4.2 棉球加压压迫法 龚佳琳 20对 80例血透患者分别采用棉纸棒法和棉球加压止血法 2种止血法进行 8225例次内瘘穿剌点止血方法，并对 2种止血方法引起内瘘并发症发生率进行比较。结果棉球加压压迫法比棉纸棒法引起的内瘘并发症少，经统计学处理，差异具有显著性。证实棉球压迫止血是一种简便、安全、有效的动静脉内瘘止血法。4.3 改良输液敷贴 马伟平 21将输液敷贴用无菌剪横向剪去敷垫两边的压敏胶带，纵向将敷垫及及附着的隔离纸对折剪开 2/3，使成“Y”字形剪口。以稍尖的一方从穿刺针梗下方插入，敷垫“Y”字形剪口对准针口，剥离隔离纸，将敷垫以“V”形送入针口底部，紧
13、贴穿刺口下方皮肤，从针梗底部向针尖方向提拉，使敷垫内收，封堵缝隙，拉紧压敏胶带两端“V”形固定。此法操作简单、取材方便、护理成本低廉、止血效果好。综上所述，血液透析是一个漫长的过程，护理人员做好动静脉内瘘围手术期护理，指导患者进行正确的功能锻炼，应用适宜的穿刺方法，正确使用和维护动静脉内瘘，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并发症的发生，以延长内瘘的使用寿命，提升透析效率，提高患者的生存时间。目前比较认同的扣眼穿刺法虽然具备可减轻患者的痛苦、医护人员的工作压力、降低动静脉内瘘并发症的发生等诸多优点，然而对人员的技术要求高仍然是目前临床工作中进行实施所遇到的最大困难，这就需要我们在强化工作人员
14、的相关知识和技能培训方面不断努力。【参考文献】1 李晓华,李腾. 护理干预对动静脉内瘘成熟及使用时间的影响J.基层医学论坛，2012，16（21）：2728-2930.2 付平，崔天雷.自体动静脉内瘘血栓的处理J.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，4：130-140.3 姜艳玲.安全标识应用于新建动静脉内瘘护理中的效果评价J.护理实践与研究，2013，10（19）：21-22.4 林荷芹，徐丽云，蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理J.护理与康复，2011，10（2）：153-154.5 王雪梅，张元震.针尖斜面向下穿刺动脉内瘘减轻患者疼痛的效果J.解放军护理杂志，2010，27
15、（8A）：1136-1137.6 沈娴，苏红.改良穿刺法在维持性血液透析患者中的应用及临床观察J.解放军护理杂志，2012，29（1B）：68-73.7 符霞，刘相富，钟海英等.内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响J.护理学杂志，2012，27（17）：29-30.8 罗招芬等. 应用扣眼穿刺法预防内瘘血管瘤样扩张的效果观察J.解放军护理杂志，2013，30（17）：74-76.9 Mott S，Prnwant BFThe“touch cannulation”technique for hemodialysisJNephrnlogy Journal，2008，35(1)：65-6610 刘晓
16、辉，单岩，时秋英. 血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的影响因素J.郑州大学学报，2013，48（6）：810-813.11 陈广玉，周彩平，肖大红等复方利多卡因乳膏在血液透析病人动静脉内瘘穿刺中的镇痛效果观察J.现代临床护理，2010，9 (7) ：49-5012 吴秀清， 钟志聪， 方坤洋. 利多卡因表面麻醉缓解血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的护理效果J.广东医学，2013，34 (18) ：2902-290313 肖翠艳，梁燕萍，吴娇华等木瓜酒保护血液透析患者动静脉内瘘的临床研究J.齐齐哈尔医学院学报，2010，32(24)：4084-408514 杨丹，张丽萍. 天舒欣康复液联合神灯在血液透析患者动静脉内瘘护理中的应用
