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卫生计生行政许可证件注销申请表（一）卫生计生行政许可证件登记主要事项许可证件名称许可证件证号单位名称地址法定代表人（负责人） 电 话许可证件有效期 发证时间 年 月 日至 年 月 日 联系人 电 话注 销 原 由法定代表人（负责人）签字：单位公章年 月 日主管部门意见盖章年 月 日（二）受理、审查、核准意见受理意见签字： 年 月 日审查意见签字： 年 月 日核准意见签字： 年 月 日注销登记
