《胆囊切除术与术后胆总管结石的关系研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆囊切除术与术后胆总管结石的关系研究（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1胆囊切除术与术后胆总管结石的关系研究作者：吴硕东 孔静 田雨 丁仁彧 金俊哲 郭仁宣 【摘要 】 目的 探讨胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系。方法 检索中国医科大学附属第一、第二医院普通外科 1994年 1 月至 2003 年 12 月 478 例胆总管结石患者行开腹手术或经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗的病例资料。计算胆囊切除术后罹患原发性胆总管结石患者中的比例，并对行单纯胆囊切除术组与未行任何胆道手术组的相关分类变量和连续变量进行分析。结果 胆囊切除术后原发性胆总管结石的病例共 61 例，占全部原发性胆总管结石病例的 14.2%(61/430)。自行胆囊切除术至发现原发性胆总管
2、结石的间隔时间平均为 8.23 年，最长者 28 年，最短者 2 年。多发结石或泥沙样结石多见(2=9.030，P0.01)，且易并发急性化脓性胆管炎(2=8.259，P0.01)。结论 胆囊切除有可能是原发性胆总管结石发病的一个危险因素。既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆系感染的可能性更大，同时提示我们感染亦可能是胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的重要原因。 【关键词】 胆总管结石 胆囊切除术2【Abstract】 Objective To study the possible association between cholecystectomy and postoperat
3、ive primary common bile duct stones. Methods We retrieved data of 478 cases treated with cholecystectomy and endoscopic duodenal papilla sphincterotomy admitted into department of general surgery of first and second hospital of China Medical University from January 1994 to December 2003 to calculate
4、 ratio of cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy to those with primary common bile duct stones. At the same time, classification variable and continuous variable were analyzed in cases with primary common bile duct stones in groups with or without cholecystectomy. Re
5、sults Of all, 61 cases (14.1%) with primary common bile duct stones had history of cholecystectomy. The interval between cholecystectomy and occurrence of primary common bile duct stones was mean 8.23 years (228 years). Cases with primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy
6、were more easily reliable to be accompanied by acute cholangiotitis （ 2=8.259, P0.01）, mostly multiple stones or sandlike stones (2=9.030, P0.01). Conclusions Cholecystectomy may be a risk factor for primary common bile duct stones. Cases with primary 3common bile duct stones posterior to cholecyste
7、ctomy are more easily complicated by bile infection, as indicates that infection may be responsible for primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy.【Key words】 Common bile duct stones; Cholecystectomy自 19 世纪 80 年代胆囊切除术问世以来，其应用越来越广泛，现已成为胆囊疾病尤其是胆囊结石治疗的金标准。20 世纪腹腔镜的问世又使得胆囊切除术的应
8、用更加为世人所接受。但是， 胆囊切除 胆道胰腺外科术后发生原发性胆总管结石也较常见。胆囊切除术预后的相关报道1-5很多， 但胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的相关研究却很少，且发病率各家报道有差别。Konsten 等6报道为 1.5%，Girard 等7报道为 1%4% ，在胆道探查之后可达 10%。本文采用回顾性分析的方法探讨了胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系及意义，现报告如下。1 资料和方法1.1 病例资料检索中国医科大学附属第一、第二医院普通外科 1994 年 1 月至42003 年 12 月以胆总管结石为诊断开腹手术或经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗的病例。考虑到尽可能消除混
9、杂因素的影响(如继发结石等)，我们排除合并有胆囊结石的病例，共检索到病历资料齐全的胆总管结石病例 478 例。追溯既往胆囊切除术史，探讨胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系。其基本病例资料见表 1。表 1 478 例胆总管结石病例统计 在检索到的病例资料中，109 例既往有单纯胆囊切除术史。其中，61 例符合 Saharia 等8提出的诊断胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准，即：(1)曾行胆囊切除术，但未行胆道探查术；(2)至少在胆囊切除术后 2 年以上发现的胆管结石；(3)无先前手术导致胆管狭窄的证据。其余病例的情况分别是：31 例为胆囊切除术后未满 2 年；15 例为行胆囊切除术时即
10、有肝内胆管结石(不能判定此次胆总管结石为肝内胆管来源的)；2 例疑似合并胆道蛔虫和合并胆道肿瘤。考虑混杂因素影响予以排除。另有 93 例既往行胆总管探查术或胆总管探查加胆囊切除术。余下的276 例未行任何胆道手术。综上所述，我们纳入统计的原发性胆总管结石病例共 430 例(即 478 例减去上述排除的 48 例) 。1.2 统计学处理采用相关分类变量和连续变量，2 检验进行分析。2 结果52.1 各种手术后罹患原发性胆总管结石的分析纳入本研究的病例共 61 例，占全部原发性胆总管结石病例的14.2%(61/430)。其中因胆囊结石切除胆囊的 35 例，占 57.4%；因胆囊息肉切除胆囊的 21
11、 例，占 34.4%；因非结石性胆囊炎切除的 5 例，占 8.2%。曾行胆道探查术的病例共 93 例，占全部原发性胆总管结石病例的 21.6%(93/430)。2.2 行单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的分类变量的比较见表 2。变量经 2 检验差异有统计学意义(2=8.259,P0.01；2=9.030 ，P0.01)。参考国内外文献资料，Oddi 括约肌狭窄的判定以胆道下端能顺利通过 10 号导尿管或5 号胆道探子为标准。上述结果表明：既往曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相比，更易并发急性化脓性胆管炎，多发结石或泥沙样结石更为多见。 表 2 行
12、单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的分类变量的比较2.3 行单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的连续变量的比较6276 例未曾行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者的平均年龄为 58.67 岁；61 例既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者的平均年龄为 60.25 岁，自胆囊切除术至发现原发性胆总管结石的时间间隔平均为 8.23 年， 最长者 28 年， 最短者 2 年。3 讨论胆囊切除术后发生原发性胆总管结石在临床常见，但相关研究较少。本研究经回顾性统计，胆囊切除术后原发性胆总管结石的病例占全部原发性胆总管结石病例的 14.1%。国内叶忻等 9报道采用 B 超对上海 3 419 位居民作胆囊结
13、石发病情况的调查，结果 20岁以上人群中有 1.9%已施行胆囊切除术。这个比率基本接近一般人群中胆囊切除术的暴露率。由此我们可以分析：原发性胆总管结石人群中单纯胆囊切除的暴露率要比一般人群中胆囊切除的暴露率高出十余个百分点，提示我们胆囊切除有可能是原发性胆总管结石发病的一个危险因素。由于本研究属于回顾性调查，上述推论还需要大样本的病例对照研究加以完善。胆囊切除与原发性胆总管结石发病存在联系的机制，还有待于系统的前瞻性队列研究加以证实。本组研究还发现既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相比，多发结石或泥沙样结石多见，且更易并发急性化脓性胆管炎。这提示
14、既往曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆系感染的可能性更大，7同时感染亦可能是胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的重要原因。这方面的基础研究已有进展。印弘等10发现胆囊切除本身可导致 Oddi 括约肌基础压明显降低，收缩时间变短，提示阀门作用减弱，肠液逆流入胆道的机会增大，易致胆道的逆行感染。Ng 等11 认为胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能缺失、胆道运动异常是再发胆总管结石的一个重要因素。Kubota 等12显示十二指肠乳头旁憩室导致乳头功能异常，与再发胆总管结石的形成有重要关系。Brogdon 等13发现缝线、银夹等残留物为胆囊切除术后再发胆总管结石的重要原因。Cetta 等14
15、认为与胆汁感染、老龄等有关。我们在本研究回顾病例时也发现曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆道感染的证据更多见，另外我们发现 1例曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者胆总管内发现炎性息肉。这也可以说是上述理论的一个佐证。此外发现既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者的年龄与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相近。胆囊切除术后发生胆总管结石的年限差别较大，考虑发生胆总管结石与胆囊切除的时间无关。本文调查还显示在行胆囊切除的原因中以胆囊结石为主，共 35 例，占 57.4%，提示胆总管结石的发生除了可能与胆囊切除术有关外，更可能与患者的成石体质和胆道系统的成石环境有关。近年来
16、亦有关于 Oddi 括约肌功能失调及其在胆囊结石形成中的作用研究。杜凡等15动物实验研究显示伴随着 Oddi 括约肌8功能改变，才有胆囊结石的形成，提示 Oddi 括约肌功能失调可能是胆囊结石形成的启动原因之一。鲁文彤等16动物实验研究平滑肌收缩调控蛋白调宁蛋白在胆结石动物 Oddi 括约肌中的表达，从分子水平上阐明 Oddi 括约肌功能失调在胆囊结石形成中的作用机制。有人用内镜测压法和 X 线动态摄影术研究 Oddi 括约肌功能发现其肌张力可控制胆汁排出和预防十二指肠液返流进入胆道，是有效的生理屏障。它阻止细菌由肠道上行进入胆道，如在胆道内置支撑管通过 Oddi 括约肌，将破坏这种屏障机制，允许细菌上行进入胆道17 。另外 Oddi 括约肌功能失调将导致基础压升高，逆行收缩过多，对 CCK 反应异常，引起胆道梗阻。这也与胆囊结石的形成有关。因此，Oddi 括约肌功能失调参与了胆囊结石的形成，胆囊切除术后 Oddi 括约
