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1、1胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 72 例临床病理分析【摘要】 目的 探讨胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）的内镜和病理特征 ,以减少误诊、漏诊，提高诊断正确率。方法 对 1994 年 1 月到 2007 年 6 月在本院经病理证实的 72 例胃 MALT 的临床、内镜和病理资料进行回顾性分析。 结果 72 例患者平均 59 岁，临床症状无特殊性。肿瘤同时累及胃体、胃角、胃底、胃窦部中的 2 个或多个部位占68.06，病理形态学改变表现：肿瘤组织为反应性淋巴滤泡。该组病例内镜活检确诊率为 25%，术后病理确诊率达 100%，免疫
2、组织化学证实为 B 细胞淋巴瘤。结论 内镜下多块取检、深取检，结合以上病理特点和免疫组织化学，有助于诊断胃 MALT。 【关键词】 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胃镜 免疫组织化学检查 Abstract:objective To study the clinical and pathological features of gastric mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma to improve the rate of accurate diagnosis.Methods The clinical, endoscopic and pa
3、thological data of 72 patients with gastric MALT lymphoma diagnosed pathologically were analyzed retrospectively.Results The patients with gastric MALT lymphoma had a median age of 59 years; their symptoms were nonspecific. Endoscopy showed the lesion 2frequently (in 49/72 or 68.06%) involved two or
4、 more portions of the stomach, while solitary tumors in the other 23 cases were located at the gastric fundus, antrum or angulus.Histopathololgy showed the tumor consisted of reactive lymph follicles. The rate of correct diagnostic was 25% by endoscopy but was up to 100% by postoperative pathologiy.
5、 Immunohistochemistry analysis showed the tumor belonged to B-cell lymphoma.Conclusions Multiple deep biopsy, special pathological changes and immunohistochemistry will help to reach the correct diagnosis of gastric MALT lymphoma. Key words: gastric MALT lymphoma; gastrointestinal endoscopy; immunoh
6、istochemistry 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤( mucosal associated lymphoid tissue, MALT)为原发性胃恶性淋巴瘤的一种独特类型1 ，由Isaacson 和 Wright 于 1983 年首先提出，由于其独特的病理特征及其与幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染的相关性,引起了广泛关注和深入研究,但仍存在较高的误诊率。因此回顾性分析本院 1994 年 1 月至 2007 年 6 月间临床病理确诊的胃 MALT 72 例,报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 72 例胃 MALT 中男 44 例,女 28 例, 男女之比3
7、1.571。年龄 2582 岁,中位年龄 59 岁,60 岁以上 30 例（41.67%） ，40 岁以下 6 例（8.33% ） 。 1.2 症状和体征 大多起病隐袭，从发病到就诊病程 2 周至 10 年（中位时间 7.1 个月） 。均因上消化道症状就诊 ,以就诊时症状出现先后、频率依次为: 腹痛 56 例(77.78%) ，腹胀 41 例(56.94%)，上腹部灼热感、嗳气、反酸 40 例(55.55%)，恶心、呕吐 30 例(41.67%)，食欲减退 28 例(38.89%)，呕血、黑便 18 例(25%) ，消瘦、体重减轻、贫血和上腹部包块 12 例（16.67） 。无发热、黄疸、盗汗
8、,无肝脾肿大,无全身浅表淋巴结及胸腹腔淋巴结肿大。血常规未发现幼稚细胞。 每例患者均术前行胃镜检查及 Hp 检测,术后常规病理切片检查,并辅以免疫组化 SP 法检测 CD3、CD20、 CD45 及细胞角蛋白（cytokeratins， CK）表达情况。 2 结 果 2.1 胃镜检查结果 2.1.1 病变部位 本组患者病变累及部位较多,范围较广。同一病例同时累及到胃体、胃角、胃窦、胃底中 2 个或多个部位共 49 例(68.06%)，多见于病程大于 6 个月以上患者；局限胃体 12 例(16.67%)、胃窦 8 例 (11.11%)、胃角 3 例 (4.17%) 。 2.1.2 内镜下形态特征
9、 胃 MALT 内镜下病变形态极不一致 ,目前尚无统一特定形态学要求。从本组实际所见可分为以下几种类型：弥漫浸润型，表现为病灶范围广,累及部位多,病灶境界多不清,底4部多有不规则糜烂、出血、污秽,内镜易误诊为胃癌,本组 48 例(66.67%);多发性溃疡型，多见于胃体、胃角或胃窦的 1 个或 2 个部位,35 个大小不等溃疡样病变 ,溃疡形态呈不规则多形性,边界清晰, 互不融合, 表面附有黄色或黄白色薄苔 ,共 19 例(26.39%);隆起糜烂型，可发生在胃的任何部位,多呈孤立隆起病灶,基底较广，约2.05.0 cm,隆起表面、顶端有糜烂或浅小溃疡，可出血,质地较息肉硬, 周边皱襞增粗，共
10、 5 例(6.94 %) 。 2.1.3 内镜下诊断 本组内镜诊断为胃 MALT 淋巴瘤 18 例，慢性胃炎疑似胃淋巴瘤 29 例,溃疡恶变和胃癌共 16 例，胃溃疡 9 例,诊断符合率为 25 %。Hp 染色 70 例阳性（97.22） 。 2.2 病理组织学检查结果 所有病例均经病理学检查确诊为非霍奇金淋巴瘤 MALT 型。镜下黏膜组织中可见反应性淋巴滤泡结构,瘤细胞中等大小,核不规则, 呈三角形或不规则圆形,浸润腺体上皮组织,破坏腺上皮或嗜酸性变,有时可见肿瘤细胞向浆细胞分化倾向,尚可见反应性淋巴滤泡,胞质浅染或透明。免疫组织化学检查,本组中瘤细胞CD45 及 B 细胞标记 CD20 阳
11、性,瘤细胞间伴有散在 CD3 阳性,CK 为阴性, 据此诊断为 B 细胞淋巴瘤。 3 讨 论 目前认为胃 MALT 的发生是由于抗原长期刺激( 如 Hp) 而发生免疫应答和局部炎症反应,淋巴细胞免疫性增生,直至出现异常克隆而转化为恶性所致。MALT 组织形态学主要包括以下 3 点:边缘区 B 细胞克隆性增生是最基本的组织学改变;淋巴上皮病变,指肿瘤细胞5侵入上皮并不同程度地破坏上皮。因为在非肿瘤性淋巴细胞增生亦可见到这种现象,所以在边缘区 B 细胞克隆性弥漫增生基础上的淋巴上皮病变可以支持淋巴瘤的诊断,即使缺乏也不能否定诊断;淋巴滤泡克隆化,指肿瘤细胞侵入滤泡区直至生发中心并取代之,形成假滤泡
12、样结构1 。当活检组织不能与其他小细胞性肿瘤鉴别时可进行免疫组化检测,可选择单克隆抗体白细胞共同抗原（LCA） 、CD20、CD45RO 、上皮膜抗原 (EMA)、CK、波形蛋白(VIM) 、星状细胞角质蛋白 100（S2100） 蛋白等,以明确是否淋巴组织起源,并可根据免疫组化表型来区分 B 细胞性或 T 细胞性。胃 MALT 大多为 B 细胞淋巴瘤,极少为 T 细胞淋巴瘤2，3,本组 72 例均是 B 细胞性，与文献报道一致。 胃 MALT 是一种少见疾病,随着人们对其认识的提高 ,检测手段的不断完善,近年发病率呈上升趋势。但由于缺乏特异性的临床表现,及病变发生的特殊性, 病初发生于黏膜下
13、淋巴组织,早期无黏膜改变,故有时在胃镜活检时取不到肿瘤细胞，致使本病术前诊断率较低，文献报导不足 204，5 ，本组为 25，仍处于较低水平。究其原因与本病发病率低,内镜医生对胃原发性淋巴瘤认识和重视不够有关。因此有人建议用治疗性内镜和超常规口径活检,同时尽可能多处、深层挖掘钳取标本,至少应取 810 个标本,可提高检出率6 。应用超声内镜可以发现较小的黏膜层以下的微小病灶,Caletti 等7 报导应用超声内镜正确诊断原发性恶性淋巴瘤 76 例,灵敏度达 90%,特异性达 98%,是早期发现胃 MALT 的有效方法。超声内镜对于估计6肿瘤浸润的深度及区分肿瘤的良性或恶性有意义8 ，因此临床上
14、值得推广。 目前对 MALT 的治疗仍有异议, 但首选手术切除治疗基本达成共识。由于胃 MALT 的发病与 Hp 感染关系密切，胃 MALT 患者 Hp检测阳性率达 901004,5,9 ，本组 97.22，因此,胃 MALT除手术治疗外需应用抗 Hp 抗生素治疗。有作者 10认为术前能确定胃 MALT 而 Hp 检测阳性者可先进行抗 Hp 抗生素治疗,待 Hp阴性后可持续治疗 4 个月, 如病灶消失或明显缩小可继续长期随访。如无明显缩小或加速生长则需尽早手术。术前不能确定胃 MALT 或已经明确不是 Hp 阳性者应先行手术治疗 ,术后进行抗 Hp 治疗。 【参考文献】 1 朱梅刚.黏膜相关淋
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