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1、零售药店筹建许可申报材料示范文本零售药店筹建申报材料药店名称： 申报人： 联系电话：邮政编码：上报时间：材料目录1、 材料封面2、 材料目录3、 开办药店申请书4、 开办药店申请表5、 工商局名称核准证明文件6、 无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的证明及布局合理意见7、 人员花名册8、 法人、负责人、质量负责人相关材料9、 其他人员相关材料10、 房屋产权证复印件及租赁协议书11、 地理位置平面图12、 营业厅及仓库平面图13、 材料真实性书面承诺关于开办药品零售企业的申请唐山市食品药品监督管理局：为活跃医药市场，方便广大群众安全用药，特申请开办零售药房。企业名称： 经营地址 ：
2、 仓库地址： 经济性质：个体经营方式：零售法人代表： 企业负责人：质量负责人：其他从业人员： 经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、设施设备：空调、温湿度计、排风扇、冷藏柜、货架、柜台、灭鼠器、营业场所：营业厅面积 81 平方米，库房面积 40.5 平方米房屋产权关系：租赁申请人：联系电话：年 月 日开 办 零 售 药 店 申 请 企业名称注册地址经营范围 经营方式 零售仓库地址技术职称 法定代表人 职务企业负责人 职务 技术职称 企业质量负责人 职务执业药师/技术职称 中药饮片质量负责人 职务执业药师/技术职称质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职
3、称联系人 电话 邮政编码药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士人员情况4 3 1营业仓储情况营业厅 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室主管人员：年 月 日面积（M 2）81 平方米40.5平方米 处长：年 月 日主要设施设备货架、柜台、空调、冷藏箱、温湿度计空调、温湿度计、排风扇、灭鼠器市级药监局意见主管局长：年 月 日工商局名称核准证明文件县、区药监局关于开办零售药店布局合理的审查意见唐山市食品药品监督管理局：经审查，唐山市药店，经营地址为，地处位置为。我局认为该药店零售企业符合我区关于药品零售企业的设置规划，布局合理，方便群众。单
4、位时间县、区药监局证明材料兹证明该药店企业申办人、企业负责人质量负责人无中华人民共和国药品管理法第 76条、第 83 条规定的不允许申请和直接从事药品生产、经营药品的情形。单位时间人员花名册序号 姓名 性别 学历 专业 职称人员材料1、法人、负责人身份证、简历、毕业证、无业证明复印件。2、质量负责人身份证、简历、毕业证、无业证明、职称证复印件。3、其他营业人员身份证、毕业证复印件。简 历姓名 性别 民族出生年月 文化程度 技术职称职业资格 健康程度 担任职务家庭地址 联系电话何年何月至何年何月 在何单位从事何种工作房产证复印材料房屋租赁协议甲方：乙方：经甲乙双方协商，就房屋租赁一事达成协议如下
5、：1、 时间年月日至年月日，租期为年。2、 租金每年大写元（小写元） 。3、 甲方负责周边关系协调。4、 甲方允许乙方在不破坏主体结构的情况下进行装修，如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。5、 甲方负责供水、供电。电费、取暖费由乙方自负。6、 租赁期满后，甲乙双方协商解决。7、 租赁期内甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否则损失由对方承担。8、 未尽事宜，甲乙双方协商解决。9、 本协议一式两份，甲乙双方各式一份。甲方： 乙方：1、药店地理位置及仓库地理位置图2、药店营业厅及仓库平面布置图对提供材料真实性的书面承诺我申请开办药店所提供的证书、资料、证明、身份证等，保证真实有效，如有虚假愿承担相应法律责任。申请人：年 月 日
