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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名张小建 性别男 年龄 76 岁 床号 14028 床 住院病历号 432879 电话 13505773160民族汉 藉贯温州 文化程度不详 职业不详 婚否已婚 宗教信仰无入院方式：扶行 卫生处置：剪指甲入院时间 2014-11-12 入院医疗诊断慢性阻塞性肺疾病 主管医生曹曾蕾简要病情:患者因“咳嗽咳痰 50 年，胸闷气促 20 年，加重 10 天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。T37.5 P75 次/分 R22 次/分 BP134/75mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红
2、 苍白 黄染 其他 营养：身高未测 cm 体重 61 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有 （减轻 公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有 （请选择、请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/
3、日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名剂量 )感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 左 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有 （部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸烟：不吸 吸 （每日 支，已吸 年） 已戒 （ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒 （ 年）吸毒：无 有 （名称 量 已吸时间 ） 已戒 （
4、年）过敏史：无 有 （过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病高血压 20 年，房颤 2 年 曾做过手术无 家族史无遗传病史沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）：情绪良好住院顾虑：无 有 请选择 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 请选择 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择家庭成员有 3 子，均体健 家庭住址温州城郊粮油公司联络人：姓名 张小建 与患者关系 本人 电话 13505773160 入院介绍：已介绍 （住院规章制度、卫生处置、病情介绍.）
5、 未介绍资料来源：病人 家属 其他负责护士签名 李素丹/陈瑞霞 记录日期/时间 2014-11-12 15:20护理计划单日期护理诊断/相关因素 护理目标护理措施(包括治疗要点)2014-11-12 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力有关基本能自行咳嗽咳痰1.保持呼吸道通畅。2.鼓励病人多饮水，以达到湿化气道稀释痰液的目的。3.遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰。4.协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。2014-11-18 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少
6、有关病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善1.活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。2.氧疗遵医嘱予氧气吸入（1 3Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起 CO2 潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。3.呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2014-11-20 体液过多：水肿与心功能衰竭有关患者水肿情况减轻1.尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；2.限制钠盐的摄入，饮水限制在 1000ml 左右3.遵医嘱予速尿针 20mg 静推 st。重病护理记录单姓名：张小建 病区：呼吸内科 床号：
7、14028 床 住院病历号：432879入 量 出 量日期 时间 体温脉搏次 /分呼吸次 /分血压mmHg意识量ml项目量 色性 状基 础护 理特 殊 情 况 与 处 理11-16 15:00 37.5 98 29 模糊 A15:10 105 22 160/110 清 15:35 96 20 106/58 清 16:30 36.9 90 20 121/70 清17:37 92 21 120/78 清18:35 37.0 87 20 110/80 清 ABF19：3092 20 121/7920：4588 19 112/70 清 AB21:32 36.9 78 20 121/80 清22:40
8、92 20 清23:15 37.1 89 21 118/84 清 AB11-7 0：30 90 20 121/70 清1:20 94 19 118/70 清2:35 37.0 88 20 121/84 清 ABF3：40 84 20 118/78 清4：30 87 21 122/765：20 92 20 118/70 清6：38 36.7 88 20 121/80 清7：30 92 19 122/74 清8：45 84 20 118/70 清 ABF9:38 80 21 121/75 清10：4089 20 117/80 清 AB11：3290 20 120/84 清12：3087 19 11
9、4/90 清13:00 88 18 111/89 清 AB11-18 3:00 89 20 清 E12:00 78 16 清 AB2014-11-16 15:00 患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2 波动于 40%。处理：1.立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。2.制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药。3.准备气插，建立人工辅助通气。引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T 型管D：胸腔引流管签名：李素丹/陈瑞霞护理病程记录单姓名：张小建 病区：呼吸内科 床号：14028 床 住院病历号：432879 A B C D E F翻身 叩背 背部护理会阴
10、护理口腔护理导管护理护理病程记录患者因“患者因“咳嗽咳痰 50 年，胸闷气促 20 年，加重 10 天”于 11 月 12 日 15：20 扶行入院，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住。入院时患者意识清，精神软，呼吸平顺，口唇无绀，诉偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，量中等，全身皮肤完整，医嘱予内护二级、低脂低盐饮食，抗炎、护心脏等治疗， 已制定护理措施。2014-10-16 15:00患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2 波动于 40%。予立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药，予改内护一级，必要时予气管插管。后患者转意识清，呼吸稍促，
11、予 5L/min 给氧下未见口唇及四肢发绀，SPO2 波动于 97%，生命体征可，病情尚稳定。2014-10-17 15:10患者意识清，精神软，5L/min 给氧下呼吸顺，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，光反射灵敏，喉头偶闻及少许痰鸣音，予及时吸痰，吸出中等量白色痰，予清洁口腔，加强巡视。已制定相应护理措施。护理出院记录患者因“患者因“咳嗽咳痰 50 年，胸闷气促 20 年，加重 10 天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格卧床休息，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。入院后曾发生胸闷气促，水肿，意识障碍等情况
12、。经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，病情尚稳定，但家属拒绝继续治疗。出院指导一、按医嘱继续服药治疗，注意休息，加强营养。二、尽量避免疾病的诱发因素三、注意饮食，食物应易消化，少食脂肪。保持大便通畅。四、门诊随访，复诊时带上出院记录和病历，如有不适，及时就诊。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名潘学松 性别男性 年龄 71 岁 床号 14005 床 住院病历号 433297 电话 13865475671民族汉 藉贯温州 文化程度小学 职业离退人员 婚否已婚 宗教信仰无
13、入院方式：扶行 卫生处置：未处理入院时间 2014-11-22 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重、肺部感染 主管医生邵美琴简要病情:患者因“咳嗽咳痰 30 年，胸闷 4 年，加重伴双下肢浮肿 10 天”拟“慢性肺源性心脏病 、2 型糖尿病 ”收住入院。T37.5 P98 次/分 R21 次/分 BP180/100mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高未测 cm 体重 61 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有 （减轻 公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有 （请选择、请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂
