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1、1老年股骨转子间骨折的治疗与康复效果观察【摘要】 目的 观察关节置换与内固定治疗高龄股骨转子间骨折在康复疗效上的差异。 方法 我们将其随机分到两组中（治疗组 1 和治疗组 2） ，治疗组 1 行人工股骨头置换术，治疗组 2 行骨折内固定术。结果 两组在手术时间、术中出血量、术后引流量差异无显著性，无统计学意义(P0.05)。在住院时间、术后开始下地时间、术后早期并发症、术后内科合并症及功能恢复等方面进行比较, 差异有显著性(P 0.05). The time of hospitalization, ambulation time, early complication, medical dis
2、eases and restored function after operation between the two groups were very significant (P 80 岁; （2) 骨折类型为 Evans-Jensen 、型3;（3）伤后距术前时间 3 6 天; （4）入院时均有明确的内科合并症, 主要是高血压病、冠心病、肺心病、糖尿病、呼吸系统疾病及脑血管疾病。致伤原因均为行走摔 倒或从床上、椅子上跌倒等低能量损伤。根据标准筛选出 64 例患者, 将病例分为两组（治疗组 1、治疗组 2）, 治疗组 1 采用 PR 治疗, 治疗组 2 用 IF 治疗。治疗组1 共 31
3、例中 ,型 18 例,型 13 例, 年龄最大 87 岁, 最小 80 岁, 平均 83.2 岁; 治疗组 2 共 33 例中, 型 15 例,型 18 例, 年龄最大 86 岁, 最小 80 岁, 平均 83.5 岁。治疗组采用标准骨水泥型双极人工股骨头置换, 治疗组 2 中 16 例采用 DHS 内固定, 17 例采用Gamma 钉等其他内固定。所有病例均做双能 BMD 骨密度测量检查, 检查结果显示, 均有中度以上骨质疏松。1.2 治疗方法 所有入院患者均行骨牵引术, 完成相关检查, 积极配合内科医生处理内科合并症, 然后对病人身体状况进行评估, 在 47 天内手术。手术采用硬膜外麻或全
4、麻。治疗组 1 患者取侧卧位, 经髋后外侧入路, 先取出股骨头颈, 扩髓后将假体试模置入髓腔, 整复大小粗隆和前后壁骨折块, 用钢丝捆扎固定。若股骨距粉碎4或缺损, 取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距, 进行人工假体植入手术。治疗组 2 患者取平卧位 ,经髋外侧入路行 DHS 固定术。将股外侧肌从其后缘适当剥离显露大粗隆, 然后牵引复位, 置入DHS; Gamma 钉、PFN 钉固定采用股骨大转子近侧入路, 钝性分离臀中肌达大转子顶点区域, 在髋关节内收位置入 Gamma 钉或 PFN钉。术中在 C 型臂 X 线机透视下监控骨折复位和内固定情况。患者麻醉后即用抗生素, 至术后 1 周。缝合
5、伤口, 常规放置 引流管 2448h, 并记录引流量。术后无需外固定, 术后第 2 天可坐起, 拔除引流管后即可行髋部肌群和下肢肌群的收缩练习。 1.3 相关数据采集和处理 对所有病例的术中术后情况进行跟踪随访, 术后 1、3、6 、12 个月常规随访 , 评估髋关节功能。随访时间 1224 个月, 平均 15.2 个月。评估内容包括: 住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、扶双拐下地活动时间、术后早期并发症、术后内科合并症及功能恢复。术后髋关节功能评估采取Harris 评分法 , 两组在术后 1、3、6 、12 个月进行比较。计量资料采用 t 检验, 计数资料采用 2 检验。2 结果5
6、21 手术情况比较 两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间比较结果见表 1。表 1 两种方法评估内容比较 （略）22 术后髋关节功能比较 术后髋关节功能采用 Harris 评分法, 对术后 1、3、6、12 个月两组的髋关节功能进行评分, 并对同一时间点的评分进行比较, 结果显示两组在术后 6 个月内的差异有显著性(P0.05), 见表 2。表 2 术后不同时期的髋关节 Harris 评分 （略）2.3 术后并发症 两组病例中, 均无死亡。术后早期并发症 , 治疗组 1 出现 1 例(3.3%）, 为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT
7、)；治疗组 2 出现 4 例(15.2 % ) , 其中 DVT 2 例, 肺炎 1 例, 褥疮 1 例, 两组比较差异有显著性(P0.05) 。术后内科合并症,1 组 3 例(9.6%) ,2 组 12 例(36.5% ) , 两组比较差异有显著性(P0.05); 而在住院时间、下地开始行走时间、术后早期并发症、术后内科合并症和髋关节功能恢复等方面, 两组比较差异有显著性(P0.05)。治疗组 1 病人下地行走时间明显较 2 组提前, 住院时间 1 组较 2 组明显缩短, 术后早期并发症及内科合并症, 1 组较 2 组明显减少。这主要是因为人工股骨头置换术后的病人能早期负重, 较快恢复到伤前
8、活动水平, 从而避免了因长期卧床引起的褥疮、肺炎、泌尿系感染及 DVT 等并发症和内科合并症, 这与 Green 等4和 Haentijens 等5报道的结果基本一致。髋关节功能方面, 结果显示两组在术后 6 个月 Harris 评分比较, 差异有显著性(P0.05), 但人工股骨头置换比内固定术能更快地恢复髋关节功能, 有利于患者早期负重, 从而减少术后并发症和内科合并症。其临床疗效优于内固定术。特别是高龄患者，其内脏器官的生理功能衰退, 内科合并症较多, 其身体的储备能力和代偿能力往往低下，骨折后既可因长期卧床导致褥疮、肺炎、泌尿系感染和 DVT 等并发症发生, 还可加重或诱发原有的内科疾
9、病 , 甚至死亡。 所以, 对于股骨转子间骨折尤其是对高龄不稳定股骨转子间骨折、骨质疏松严重的高龄患者来说, 行人工股骨头置换是一种较为理想的选择, 这不仅7能迅速恢复患肢功能, 早期负重行走, 而且能减少长期卧床所致的全身并发症, 缩短住院时间, 并有效地防止髋内翻。人工股骨头置换的特有并发症有: 假体松动下沉、髋臼磨损及股骨头中心脱位6 。虽然本次观察还未发现有这些并发症和髋内翻, 但由于我们随访时间较短, 其中远期效果有待进一步观察。随着人工关节材料及制作工艺的改进, 骨水泥技术和手术技巧的提高, 行关节置换特有的并发症也会大大减少。因此, 我们认为, 对高龄股骨转子间骨折, 年龄80
10、岁, 有严重的骨质疏松者, 可以选择人工股骨头置换。其近期并发症明显少于内固定术, 若有必要也可考虑行全髋关节置换。【参考文献】1 Kannus P, Parkkari J，Sievanen H,et al. Epidemiology of hip fractures. Bone, 1996, 18: 57-63.2 高令军, 裘世静, 戴戎. 青年与老年人股骨距的显微结构特征及临床意义. 中华骨科杂志, 1999, 19:393-396.3 Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with M cL au
11、gh lin O steo synthesis. Acta O rthop Scand, 1975, 46: 795-803.84 Green S, Moore T, Proano F. Bipolar Prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fracture in the elderly. Clin O rthop, 1987, (224):169-177.5 Haentijens P, Casteleyn PP, De Boek H, et al.Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar ar
